Dr . Lewa Ahed

Рекомендації ESHRE щодо менеджменту жінок із передчасною недостатністю яєчників
Human reproduction, 2016

Що таке ПНЯ
Передчасна недостатність яєчників (ПНЯ) — це клінічний синдром, що характеризується втратою активної функції яєчників у віці до 40 років. ПНЯ характеризується порушенням менструального циклу (аменорея або олігоменорея) з підвищеним рівнем гонадотропінів і низьким рівнем естрадіолу.

Поширеність ПНЯ
Поширеність ПНЯ становить ~1%. Такі характеристики населення, як етнічна приналежність, можуть впливати на поширеність.
З огляду на довгострокові наслідки ПНЯ для здоров’я, слід докласти зусиль для зниження частоти ПНЯ. Фактори, на які можна повпливати: гінекологічна хірургічна практика, спосіб життя, в першу чергу куріння, модифіковані схеми лікування злоякісних і хронічних захворювань.

Які симптоми ПНЯ?
Клініцисти повинні запитати про симптоми дефіциту естрогену у жінок з олігоменореєю або аменореєю. ПНЯ необхідно виключити у жінок з аменореєю/олігоменореєю або симптомами дефіциту естрогену віком до 40 років.

Діагностика ПНЯ?
Діагноз ПНЯ базується на наявності порушень менструального циклу та біохімічному підтвердженні. Хоча точність діагностики ПНЯ є недостатньою, рекомендуються наступні діагностичні критерії: оліго/аменорея протягом принаймні 4 місяців та\і підвищений рівень ФСГ >25 МО/л у двох випадках з інтервалом >4 тижнів.

Причини ПНЯ і як їх дослідити?
Хромосомнне дослідження слід проводити всім жінкам із неятрогенною ПНЯ.
Гонадектомію слід рекомендувати всім жінкам з виявленим Y-хромосомним матеріалом.
Жінкам з ПНЯ показаний тест на премутацію Fragile-X.
Слід обговорити всі наслідки мутації Fragile-X перед тим, як проводити тест.
Аутосомне генетичне тестування наразі не показано жінкам з ПНЯ, якщо немає доказів, що вказують на специфічну мутацію (наприклад, BPES: синдром блефарофімоз–птоз–епікантус інверсус).
Скринінг на 21OH-Ab (або альтернативно адренокортикальні антитіла (ACA)) слід розглянути у жінок з ПНЯ невідомої етіології або якщо підозрюється імунний розлад.
Направляйте пацієнток з ПНЯ та позитивним тестом 21OH-Ab/ACA до ендокринолога для перевірки функції надниркових залоз і виключення хвороби Аддісона.
Скринінг на антитіла до щитоподібної залози (АТПО) слід проводити у жінок з ПНЯ невідомої етіології або якщо є підозра на порушення імунітету.
У пацієнток із позитивним тестом на АТПО щороку слід вимірювати тиреотропний гормон (ТТГ).
Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати регулярний скринінг жінок з ПНЯ на діабет.
Немає показань для інфекційного скринінгу у жінок з ПНЯ.

Можливість виникнення ПНЯ внаслідок медичного чи хірургічного втручання слід обговорити з жінками під час взяття згоди на таке лікування.
Хоча не було доведено причинно-наслідкового зв’язку між курінням сигарет і ПНЯ, існує зв’язок із ранньою менопаузою. Тому жінкам, схильним до ПНЯ, слід порадити припинити палити.
У значної кількості жінок з ПНЯ причина не встановлена, і ці жінки описуються як такі, що мають нез’ясовану або ідіопатичну ПНЯ.
Як часто слід повторювати аналізи на аутоантитіла?
Якщо 21OH-Ab/ACA і АТПО є негативними у жінок з ПНЯ, немає показань для повторного тестування пізніше в житті, якщо не розвиваються ознаки або симптоми цих ендокринних захворювань.

Наслідки ПНЯ
Які наслідки ПНЯ для очікуваної тривалості життя?
Нелікована ПНЯ пов’язана зі скороченням очікуваної тривалості життя, в основному через серцево-судинні захворювання.
Жінкам з ПНЯ слід порадити, як зменшити серцево-судинні фактори ризику шляхом відмови від куріння, регулярних фізичних вправ і підтримки нормальної ваги.

Які наслідки ПНЯ для фертильності?
Жінки з ПНЯ повинні бути проінформовані, що існує невеликий шанс спонтанної вагітності.
Жінкам з ПНЯ слід порадити використовувати контрацепцію, якщо вони не планують вагітність.
Які втручання є ефективними при безплідді?
Повідомте жінок з ПНЯ, що немає ефективних втручань, які б показали достовірне збільшення активності яєчників і вплив на природний рівень зачаття.
Донорство ооцитів є хорошим варіантом у жінок з ПНЯ
У жінок зі встановленим ПНЯ можливість збереження фертильності втрачається.

Які акушерські ризики пов'язані з ПНЯ?
Жінок слід запевнити, що спонтанні вагітності після ідіопатичної ПНЯ або більшості форм хіміотерапії не демонструють вищого акушерського або неонатального ризику, ніж у загальній популяції.
Вагітність за допомогою донації яйцеклітин має високі ризики і повинна спостерігатись у відповідному акушерському відділенні. Жінок та їхніх партнерів слід заохочувати повідомляти лікарів про всі деталі своєї вагітності.

Антенатальний скринінг анеуплоїдії повинен ґрунтуватися на віці донора ооцитів.
Вагітність у жінок, які отримали опромінення матки, має високий ризик акушерських ускладнень і повинна спостерігатись у відповідному акушерському відділенні.
Вагітність у жінок із синдромом Тернера має дуже високий ризик акушерських та неакушерських ускладнень, тому її слід вести у відповідному акушерському відділенні за участю кардіолога.
Як слід оцінювати здатність завагітніти у жінок з ПНЯ?
Жінкам, які звертаються за донацією яйцеклітин, у яких є підозра на ПНЯ, слід пройти повне обстеження перед донацією ооцитів, включаючи функцію щитовидної залози та надниркових залоз, а також каріотип.
Жінки, які раніше отримували антрацикліни, високі дози циклофосфаміду або опромінення середостіння, повинні пройти ехокардіограму до вагітності та кардіолога, якщо є показання.

Жінки з синдромом Тернера повинні бути обстежені кардіологом, який спеціалізується на вроджених вадах серця у дорослих, і повинні пройти загальне медичне та ендокринне обстеження.
Жінки з ПНЯ повинні пройти оцінку артеріального тиску, функції нирок і щитовидної залози до вагітності.
Вагітність у деяких жінок може становити такий високий ризик, що клініцисти можуть вважати донорство ооцитів загрозою для життя, а тому непідходящим методои.

Який вплив ПНЯ для здоров'я кісток?
ПНЯ асоціюється зі зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ).
Зменшення МЩКТ, швидше за все, вказує на те, що ПНЯ пов’язане з підвищеним ризиком переломів у подальшому житті, хоча це не було достовірно продемонстровано.

Які є варіанти лікування для захисту та покращення стану кісток?
Жінки повинні вести здоровий спосіб життя, включаючи фізичні вправи, уникати куріння та підтримувати нормальну масу тіла для оптимізації здоров’я кісток.
Збалансована дієта має містити рекомендоване споживання кальцію та вітаміну D. Дієтичні добавки можуть знадобитися жінкам із недостатнім рівнем вітаміну D та/або споживанням кальцію, і можуть бути корисними для жінок із низькою МЩКТ.
Для підтримки здоров’я кісток і запобігання остеопорозу рекомендується замісна естрогенна терапія, що вірогідно зменшить ризик переломів.
Комбіновані оральні контрацептиви можуть бути доцільними для деяких жінок, але вплив на МЩКТ менш сприятливий.

Інші фармакологічні методи лікування, включаючи бісфосфонати, слід розглядати лише за порадою спеціаліста з остеопорозу. Особлива обережність потрібна жінкам, які бажають завагітніти.
Як слід контролювати здоров'я кісток у жінок з ПНЯ?
Важливо враховувати здоров’я кісток під час діагностики ПНЯ та під час постійного лікування.
Вимірювання МЩКТ при початковій діагностиці ПНЯ слід розглядати для всіх жінок, але особливо за наявності додаткових факторів ризику.
Якщо МЩКТ нормальна та розпочато адекватну системну замісну естрогену терапію, значення повторного сканування є низьким.

Якщо встановлено діагноз остеопорозу та розпочато замісну терапію естрогеном або іншу терапію, вимірювання МЩКТ слід повторювати протягом 5 років. Зниження МЩКТ має спонукати до перегляду замісної терапії естрогенами та інших потенційних факторів. Огляд у фахівця з остеопорозу може бути відповідним.
Які наслідки ПНЯ для серцево-судинної системи?
Жінки з ПНЯ мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, і їм слід повідомити про фактори ризику, які вони можуть змінити за допомогою зміни способу життя (наприклад, припинення куріння, регулярні фізичні навантаження, нормальна вага).
Усі жінки з діагнозом синдром Тернера повинні бути обстежені кардіологом, який має досвід лікування вроджених вад серця.

Чи володіє замісна естрогенна терапія кардіопротекторними властивостями?
Незважаючи на відсутність обширних даних про результати досліджень, ранній початок прийому замісної гормональної терапія (ЗГТ) наполегливо рекомендується жінкам з ПНЯ для контролю майбутнього ризику серцево-судинних захворювань; її слід продовжувати принаймні до середнього віку природної менопаузи.

Які наслідки ПНЯ для психологічного благополуччя та якості життя?
Діагноз ПНЯ має значний негативний вплив на психологічне благополуччя та якість життя.
Які є варіанти покращення якості життя у жінок з ПНЯ?
Психологічна допомога та різні методи модифікації способу життя мають бути доступними для жінок з ПНЯ.

Які наслідки ПНЯ для сексуального життя?
Регулярно запитуйте про сексуальне благополуччя та сексуальну функцію у жінок з ПНЯ.

Які є варіанти покращення сексуального життя у жінок із ПНЯ?
Адекватна замісна естрогенна терапія як перша лінія лікування для нормалізації статевої функції. Для лікування диспареунії може знадобитися місцевий естроген.
Жінки з ПНЯ повинні отримати адекватне консультування щодо можливості використання добавок тестостерону, щоб вони могли зробити усвідомлений вибір, знаючи, що довгострокова ефективність і безпека невідомі.

Які методи лікування доступні для лікування сечостатевих симптомів?
Місцеві естрогени ефективні в лікуванні сечостатевих симптомів.
Клініцисти повинні знати, що, незважаючи на, здавалося б, адекватну системну ЗГТ, жінки з ПНЯ можуть відчувати сечостатеві симптоми. Місцеві естрогени можуть призначатися додатково до системної ЗГТ.

Лубриканти корисні для лікування вагінального дискомфорту та диспареунії у жінок, які не використовують ЗГТ.

Які наслідки ПНЯ для неврологічних функцій?
Можливий негативний вплив на когнітивні функції слід обговорювати при плануванні гістеректомії та/або оваріоектомії у віці до 50 років, особливо з профілактичною метою.

Які варіанти лікування впливу ПНЯ на неврологічну функцію?
ЗГТ для зниження можливого ризику когнітивних порушень слід розглядати у жінок з ПНЯ принаймні до середнього віку природної менопаузи.
Жінкам з ПНЯ слід рекомендувати дотримуватися правильного способу життя (наприклад, фізичні вправи, відмова від куріння, підтримка нормальної ваги), щоб зменшити можливі ризики когнітивних порушень.

Лікування
Покази до ЗГТ
ЗГТ показана для лікування симптомів зниження рівня естрогену у жінок із ПНЯ.
Жінкам слід повідомити, що ЗГТ може відігравати значну роль у первинній профілактиці захворювань серцево-судинної системи та для захисту кісток.

Які ризики ЗГТ?
Жінки з ПНЯ повинні бути проінформовані про те, що ЗГТ не підвищує ризик раку молочної залози до настання природної менопаузи.
Для захисту ендометрія у жінок з інтактною маткою прогестаген слід застосовувати в поєднанні з терапією естрогенами.

Які є варіанти ЗГТ?
17-β-естрадіол є кращим, ніж етинілестрадіол або кон’юговані кінські естрогени для замісної естрогенної терапії.
Жінки повинні бути проінформовані про те, що хоча мікронізований натуральний прогестерон може мати переваги, найкращим методом захисту ендометрію є пероральне циклічне комбіноване лікування.
При призначенні препарату слід враховувати переваги для пацієнтки щодо шляху та методу введення кожного компонента ЗГТ, а також потреби в контрацепції
Лікування андрогенами
Жінки повинні бути проінформовані про те, що існують обмежені дані ефективності лікування андрогенами, і що довгострокові наслідки для здоров’я ще не вивчені.
Якщо розпочато терапію андрогенами, ефект лікування слід оцінювати через 3–6 місяців і, можливо, обмежити його 24 місяцями

Лева Ахед хирург 👨‍⚕️

The most common cause of sciatica is a disc herniation in the lumbar spine. The most common levels in the spine where disc herniations occur, is between the 4th and 5th lumbar vertebrae (L4-5) or between the 5th vertebra and the sacrum (L5-S1). Herniations occur less often at higher levels in the lumbar

The symptoms of sciatica include:

Moderate to severe pain in lower back, buttock and down your leg.
Numbness or weakness in your lower back, buttock, leg or feet.
Pain that worsens with movement; loss of movement.
“Pins and needles” feeling in your legs, toes or feet.
Dr. Lewaa Ahed

Надниркові залози є частиною ендокринної системи, які відіграють важливу роль у реакції організму на боротьбу чи втечу. Синтезують гормони стресу, що активують фізіологічну адаптацію для протидії змінам зовнішнього середовища. Наднирники виділяють гормони, які регулюють імунну систему організму, метаболізм та водно-сольовий баланс.
Наднирники — це парні органи трикутної форми, які мають розміри приблизно 5 см на 2 см, розташовані на верхньому полюсі кожної нирки, вагою від 4 до 5 грамів.

Топографічна анатомія наднирників

Розташовані на верхній частині нирок на своїй відповідній стороні тіла та покриті нирковою фасцією і знаходяться в навколонирковому просторі.
При народженні надниркові залози становлять приблизно одну третину розміру нирки, однак у дорослому віці лише одну тридцяту частину розміру нирки.
Кожна надниркова залоза знаходиться в епігастрії у верхній частині нирки навпроти 11-го міжреберного кінця хребцевого простору та 12-го ребра. Права надниркова залоза має пірамідну форму, а ліва надниркова залоза — півмісяцеву. Кожна залоза має 50 мм у висоту, 30 мм в ширину і 10 мм в товщину та важить приблизно 5 грамів.
Права надниркова залоза розташована трохи нижче печінки, ззаду від нижньої порожнистої вени і спереду від діафрагми. Ліва надниркова залоза розташована медіально від селезінки, вище селезінкової артерії та вени, латеральніше черевної аорти та спереду від діафрагми.
Надниркова залоза складається з двох шарів : кіркового (зовнішнього) та мозкового (внутрішнього). Кора надниркових залоз, як правило, має більш жовтий відтінок. Мозкова речовина надниркових залоз більш червонувато-коричневого кольору. Товста капсула, що складається із сполучної тканини, оточує весь наднирник.

Будова кіркової та мозкової речовини:

Кора надниркових залоз значно більша за мозкову речовину, на яку припадає приблизно 15% залози.
Кіркова речовина складається із трьох окремих зон:
Zona Glomerulosa (зовнішній шар):
Клубочкова зона відповідає за синтез мінералокортикоїдів, з яких найважливішим є альдостерон. Цей гормон бере участь в регуляції електролітного балансу та артеріального тиску.
Zona Fasciculata (середній шар):
Пучкова зона виробляє глюкокортикоїди, серед яких переважаючим гормоном є кортизол. Цей гормон відіграє роль у регуляції рівня глюкози в крові через глюконеогенез. Кортизол також модулює імунну систему, метаболізм жирів, білків і вуглеводів. Секреція кортизолу регулюється адренокортикотропним гормоном, який виділяється гіпофізом.
Zona Reticularis (внутрішній шар):
Сітчаста зона виробляє андрогени і бере участь в розвитку вторинних статевих ознак. Основним андрогеном, що виробляється в сітчастій зоні, є дегідроепіандростерон (DHEA). Він являється попередником для синтезу багатьох інших гормонів, що виробляються наднирковою залозою, таких як прогестерон, естроген, кортизол і тестостерон.
Функцію цих трьох зон можна запам’ятати за допомогою мнемоніки «Сіль, цукор, секс», оскільки вони співвідносяться з функцією гормонів, що виробляються в кожному шарі кори надниркових залоз. Назви цих зон також можна запам’ятати, згадавши "GFR" для glomerulosa, fasciculata та reticularis.
Мозкова речовина надниркових залоз:
Синтезує катехоламіни. Катехоламіни утворюються з попередника дофаміну та поєднуються з тирозином, у результаті чого утворюється норадреналін. Після утворення норадреналіну він метилюється за допомогою фенілетаноламін-N-метилтрансферази (PNMT), фермент який присутній лише в мозковій речовині надниркових залоз.

Ембріологія надниркових залоз

Надниркова залоза складається з двох ембріологічно різних тканин, які містять дві різні форми сигнальних хімічних речовин. Одна — зовнішня кора мезодермального походження, яка виробляє стероїдні гормони. Інша - мозкова речовина, яка походить від нейроектодерми і секретує катехоламіни.
На 5-му тижні розвитку всередині урогенітального хребта з’являється ізольоване скупчення клітин, ідентифікованих як примордіальні зародкові клітини надниркових залоз і статевих залоз. Мезотеліальні клітини проникають у мезенхімальний шар і утворюють кору надниркових залоз плода і клітини Лейдіга.
Великі ацидофільні клітини диференціюються, утворюючи примітивну кору. Менші клітини мігрують та поглинають ацидофільні клітини та продовжують формувати остаточну кору.
Протягом 7-го тижня розвитку клітини нервового гребеня, що утворюються на вершині нервових складок, мігрують у зародок надниркових залоз через вентральний шлях, диференціюються в хромафінні клітини, розташовані в центрі у вигляді ниток і мас. На пізніх стадіях ембріонального розвитку кора охоплює і поступово інкапсулює весь мозковий шар.
На молекулярному рівні було описано багато факторів, які мають важливе значення для розвитку надниркових залоз, такі як стероїдогенний фактор-1, CITED-2, β-катенін та ін.

Кровопостачання і лімфовідтік

Кровопостачання контролюється нейроендокринними та паракринними механізмами.
До трьох основних джерел кровопостачання надниркових залоз відносяться:
Верхні надниркові артерії, які є невеликими гілками, що відходять від нижньої діафрагмальної артерії.
Середня надниркова артерія відходить безпосередньо від черевної аорти.
Нижня надниркова артерія відходить від ниркової артерії білатеральною.
Дуже поширеними є варіації походження надниркових артерій.
Верхня надниркова артерія може відходити від черевної аорти, або, рідше, від міжреберної артерії. Середня надниркова артерія може відходити від нижньої діафрагмальної, ниркової або верхньої брижової артерій. Нижні надниркові артерії також можуть виходити з черевної аорти або нижньої діафрагмальної артерії.
Ліва надниркова залоза анатомічно розташована далі від нижньої порожнистої вени, тому ліва надниркова вена впадає в ліву ниркову вену.
Права надниркова вена знаходиться набагато ближче до нижньої порожнистої вени і впадає безпосередньо в цю судину.
Є інформація про венозні сполучення між лівою наднирковою веною та лівою статевою веною, а також нижньою діафрагмальною веною. Також часто зустрічаються подвійні ліві надниркові вени.

Іннервація наднирників

Функція надниркових залоз опосередковується як синаптичною, так і гормональною стимуляцією.
Адренокортикотропний гормон (АКТГ), що виділяється передньою долею гіпофіза, активує кору надниркових залоз. Згодом АКТГ активує відповідні кортикальні зони для генерації кортикостероїдів.
Однак мозкова речовина надниркових залоз іннервується прегангліонарними нервовими волокнами (тип 😎, що виходять із інтермедіолатерального клітинного стовпа бічного рогу спинного мозку від сегментів T5–T8 спинного мозку.
Ці нервові волокна утворюють великий черевний нерв, не входячи в ланцюг паравертебрального симпатичного ганглія. Кровоносні судини, що кровопостачають надниркові залози, отримують іннервацію від постсинаптичних волокон черевного ганглія.

Хірургічні рішення

Під час видалення феохромоцитоми - нейроендокринної пухлини,яка складається із хромафінних клітин мозкової речовини надниркових залоз, що виробляють велику кількість катехоламінів, дуже важливо перев’язати надниркову вену перед маніпуляціями з органом. Якщо надниркову вену не перев’язати перед маніпуляцією із залозою, феохромоцитома може вивільняти значну кількість катехоламінів у системний кровотік, що призводить до швидкого розвитку важкої гіпертензії та тахікардії.
Наявність ектопічної тканини надниркових залоз було добре вивчено.
При виконанні хірургічної резекції надниркової залози необхідно ретельно оцінити наявність ектопічної тканини. Ектопічна кортикальна тканина часто присутня поруч з ниркою або біля ниркової чаші. Ектопічна медулярна тканина розташована вздовж клітин нервового гребеня.
Надниркова залоза може зливатися з печінкою в процесі, який називається адреногепатичним злиттям, що може ускладнити адреналектомію. У цьому випадку хірургічна резекція залози часто потребує контролю печінкових судин, щоб запобігти надмірній кровотечі та/або пошкодженню печінки.
Пухлини надниркових залоз також піддаються лікуванню за допомогою артеріальної емболізації, коли операція або не показана, або вважається небезпечною. Показання включають паліативне полегшення болю, зменшення пухлини, крововиливи в надниркові залози та для пацієнтів із новоутворенням надниркових залоз, які бажають уникнути хірургічного втручання

Клінічне значення

Кора надниркових залоз заслуговує на увагу тим, що вона використовує холестерин як важливий попередник своїх гормонів.

Патологічні стани зон кори

Зона клубочків:
синдром Конна проявляється гіперальдостеронізмом, який активує ренін-альдостерон-ангіотензинову систему (РАА). Це призводить до того, що пацієнт, який зазвичай приймає три антигіпертензивні засоби, має стійку гіпертензію. Лабораторні хімічні дослідження зазвичай вказують на гіпокаліємію та легку гіпернатріємію.
Пучкова зона:
хвороба Кушинга проявляється підвищеним рівнем кортизолу, що призводить до стрій на животі із центральним типом ожирінням, буйволячого горба на потилиці та гіперглікемії.
Сітчаста зона:
передчасне статеве дозрівання проявляється раннім статевим дозріванням у чоловіків або вірилізацією у жінок з андрогенними ознаками.
Мозкова речовина надниркових залоз містить спеціалізовані клітини, відомі як хромафінні клітини. Ці клітини збираються в невеликі скупчення навколо кровоносних судин. Хромафінні клітини мозкової речовини синтезують адреналін і норадреналін. Ці симпатичні гормони мають багато фізіологічних функцій, зокрема відіграють роль у реакції «боротьби або втечі», збільшенні частоти серцевих скорочень, сили скорочення серця та швидкості метаболізму.

Інциденталоми надниркових залоз

Трапляються частіше, ніж очікувалося, і можуть виявлятися до 4% на КТ. Якщо в анамнезі пацієнта раніше був рак, це може бути показанням до біопсії. Якщо відомо, що у пацієнта немає первинного раку, необхідно обов’язково виключити функціональний наднирковий ріст. Алгоритм лікування інциденталоми надниркових залоз включає лікування пухлина функціональна.
Виконайте відповідні функціональні тести надниркових залоз, такі як тест на пригнічення низькими дозами дексаметазону, метанефрини в плазмі та альдостерон у плазмі. Якщо вони позитивні, пацієнту, ймовірно, знадобиться адреналектомія.
Якщо тести негативні, подумайте про можливе метастазування. Не робіть біопсію, якщо в анамнезі немає раку, який може призвести до поширення первинного раку надниркової залози з біопсії в навколишні тканини. Рак молочної залози та легенів є найпоширенішими первинними видами раку, які метастазують у надниркові залози.
Якщо в анамнезі немає раку і інциденталома надниркової залози менше 4 см, повторіть КТ через 4-6 місяців. Якщо він перевищує 4-6 см, виконайте функціональне обстеження та розгляньте можливу адреналектомію.
Біохімічне дослідження визначає нефункціональні утворення. Як правило, ці маси менше 4 см.
Функціональна маса, яка виробляє гормони, потребує втручання терапевтичного або хірургічного втручання. До них належать:
(G) Підвищений рівень альдостерону: синдром Конна
(F) Підвищений кортизол: синдром Кушинга
Лева ахид.

Ключові повідомлення рекомендацій ESC 2023🫀 щодо лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

Рекомендується скринінг на діабет у всіх осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), включаючи серцеву недостатність, з використанням глікованого гемоглобіну (HbA1c) та/або глюкози натще. Достатньо одного аномального результату аналізу із наявними симптомами, тоді як зазвичай потрібні два аномальні результати аналізів без наявних симптомів.

Оцінка серцево-судинного ризику (ССР)
• Усі пацієнти з цукровим діабетом (ЦД) повинні пройти обстеження на наявність атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АС ССЗ) та тяжкого ураження органів мішеней.
• У пацієнтів із ЦД 2 типу без симптомів АС ССЗ або тяжкого ураження органів мішеней - розраховуємо 10-річний ССР за SCORE2-Diabetes.

Спосіб життя
• Для курців основною метою є припинення куріння.
• Фізичні вправи слід впровадити для всіх пацієнтів із ССЗ та ЦД 2 типу, дотримуючись парадигми «кожен крок має значення».
• У пацієнтів з ожирінням і ЦД 2 типу з або без ССЗ зниження ваги зі збільшенням щоденної фізичної активності є ключовими компонентами способу життя.
• Середземноморська дієта з додаванням оливкової олії та/або горіхів знижує частоту серцево-судинних подій у пацієнтів із ССЗ.

Глікемічні цілі
• Суворий глікемічний контроль зменшує короткострокові та довгострокові мікросудинні захворювання, а також зменшує віддалені макросудинні ускладнення (понад 20 років).
• Гіпоглікемія пов'язана з несприятливими наслідками при ССЗ, і її краще уникати.

Цукрознижувальна терапія
• Глікемічний статус слід систематично оцінювати у всіх пацієнтів із ССЗ або з високим ризиком розвитку ССЗ.
• Незалежно від базового рівня HbA1c або додаткових цукрознижуючих препаратів, деякі іНЗКТГ-2 та арГПП-1 зменшують серцево-судинні події у пацієнтів із ЦД 2 типу з АС ССЗ та/або важким ураженням органів мішеней.
Артеріальний тиск (АТ)
• Цільові показники АТ повинні бути індивідуальними для пацієнтів з гіпертензією.
• Оптимальний контроль АТ знижує ризик мікро- та макросудинних ускладнень.
• Контроль АТ часто потребує терапії інгібіторами ренін-ангіотензинової системи та БКК або діуретиком. Подвійна терапія рекомендована як лікування першої лінії.
• Усі хворі на цукровий діабет, незалежно від антигіпертензивної терапії, повинні контролювати свій АТ вдома.

Ліпіди
• Статини залишаються найсучаснішою терапією першої лінії для зниження рівня холестерину ЛПНЩ.
• Езетиміб та інгібітори PCSK9 на додаток до статинів (якщо цілі лікування не досягнуті) — значно знижують рівень холестерину ЛПНЩ.

Антитромботична терапія
• Виходячи з наявності АС ССЗ та індивідуального ССР, антиагреганти є основними засобами для запобігання серцево-судинним подіям у пацієнтів з ЦД.
• Слід уникати скорочення або зменшення подвійної антитромбоцитарної терапії до клопідогрелю у пацієнтів із ЦД після ГКС.
• Слід уникати керованої деескалації терапії на основі аналізу функції тромбоцитів, через відсутність доказів і слабку біоактивацію клопідогрелю.

Багатофакторний підхід
• Для досягнення довгострокових змін способу життя – потрібне постійне мультидисциплінарне консультування.

Лікування ішемічної хвороби серця (ІХС)
• У пацієнтів із ІХС іНЗКТГ-2 та/або арГПП-1 знижують ССР.
• У пацієнтів з ЦД і багатосудинною ішемічною хворобою серця, відповідною коронарною анатомією для реваскуляризації та низькою прогнозованою хірургічною смертністю, аорто-коронарне шунтування перевершує черезшкірне коронарне втручання.

Серцева недостатність (СН)
• Прогноз у хворих на ЦД і СН гірший порівняно з пацієнтами з СН без діабету.
• β-блокатори, інгібітори рецепторів ангіотензину/неприлізину, БРА та іНЗКТГ-2 рекомендуються як основна терапія для пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) та ЦД.
• Емпагліфлозин і дапагліфлозин знижують комбіновану кінцеву точку серцево-судинної смерті або госпіталізацію у пацієнтів із серцевою недостатністю та ФВ лівого шлуночка >40%.
• Лікування іНЗКТГ-2 у пацієнтів з ЦД та СН знижує пов’язані з СН кінцеві точки.
• Саксагліптин і піоглітазон підвищують ризик госпіталізації хворих на ЦД і СН.

Аритмії
• Фібриляція передсердь (ФП) поширена у хворих на ЦД і підвищує смертність, ризик інсульту та СН.
• Пацієнтам із ЦД віком ≥65 років рекомендований скринінг на ФП шляхом пальпації пульсу/переносними пристроями і, коли вік сягає ≥75 років, систематичний скринінг ЕКГ. ФП завжди повинна бути підтверджена ЕКГ.
• Скринінг ФП за допомогою вимірювання пульсу або ЕКГ рекомендується пацієнтам із діабетом віком

The answer is unequivocally, I relate well to VMK, further more meaningful.
Internal uterine spirals (Navy) are one of the most effective and reliable means of protection against unwanted pregnancy. 🚫👶

✅ ** Effectiveness **: vmk are considered one of the most effective methods of contraception, with effectiveness up to 99%.
📆 ** Duration of action **: They can remain in the womb from 3 to 10 years, depending on the type.
💊 **No need for regular use**: No need to think about taking pills or forgetting about them.
🏥 **Minimal Side Effects**: This could be an important factor for many women.

The Navy can be divided into non-gormonal міní (contain copper, silver, gold) and hormonal лотоní.

Non-hormonal довní Navy is a reliable and long-term contraception that does not contain hormones. It provides many benefits, including efficiency and convenience.

👩 ⚕️ Appointments:
Non-hormonal spiral is an excellent choice for women looking for a reliable contraception without hormonal changes in the body. She can remain in the womb for several years, providing long-term protection against an unwanted pregnancy.

💪 The benefits of:
- Lack of hormones
- High Efficiency
- Longevity
- Convenience
- Quick turnaround when removed

🏥 Consultation with your doctor:
Before installing a copper spiral, it is important to consult with your doctor to determine whether it meets your needs and health.

🚫 Contraindications for spiral ➡️➡️➡️
These are just some of the contraindications, and before installing a copper spiral it is important to consult with a physician to assess your individual needs and risks.