黃醫師的神經介入手札 Dr. Huang’s Neurointerventional Note

常聽上了年紀的人抱怨膝蓋痛，肩膀痛，醫來醫去都醫不好，這些慢性發炎的疾病可能是不正常血管增生造成的，放射科的微創微細動脈疼痛栓塞術能解決這個問題，將不正常的血管塞掉，消除您的疼痛。

在醫學中心做主治醫師已經要邁入第十年了，拍個形象照紀錄一下。

腦動脈瘤像是腦內一個不定時炸彈，平常沒有特別的症狀，一旦破了卻可能當場致命，那要怎麼偵測呢？
現今有精確的診斷工具，核磁共振(MRI)，可以早期發現這個病兆，早做治療。
新光醫院的體檢部即提供完整的頭部MRI掃描，沒有輻射線的問題，是很有價值的高階健檢，黃醫師每週一都看將近10顆頭，有時候會找到初期的動脈瘤。
下面的影像是一個頭暈的年輕女性來做檢查，意外發現一顆動脈瘤。

放射科醫師是做甚麼的呢？一般民眾會說是幫忙照X光的，其實那是另一個專業，他們是放射師，他們是第一線接觸群眾的，而放射科醫師是做影像診斷，例如電腦斷層(CT), 核磁共振(MRI), 素片(Plain film), 另一方面，放射科有介入治療的次專科，分成神經分，乳房，腹部...等。 若是神經介入的醫師要經過4年住院醫師訓練，考過專科執照後，再經過1～2年的訓練才能完成認證。
然而像開車一樣有了執照後，不一定馬上就能上路，還需要一段learning curve, 畢竟執行的手術都是人命關天的，例如，腦動脈瘤，腦動靜脈畸形栓塞，中風取栓，腦動脈血管狹窄的支架置放。
由於近年科技的進步，放射科的影像診斷可以做得很精確，發現早期微小的病兆，在介入治療上，因為血管內醫材的進步，微創手術也提供病患開顱手術外的另一個選擇。
日劇醫龍也有演出神經介入治療的情節，只是實際上沒有這樣神而已。

89歲阿媽，早上11點左側無力，由外院轉到過來，花不到20分鐘就將堵塞處打通，搶救中風是分秒必爭的工作！
89 year old lady felt left side weakness at 11 a.m.and she was transferred to our hospital for intra-arterial thrombectomy.
It took less than 20 min to get the right MCA patent. "Time is brain".

今天早晨送完小孩上學後，8點接到住院醫師電話，有路倒中風病人，凌晨4點昏迷指數只有3, 他是基底動脈阻塞的病人，我看了影像後覺得他不單純是血栓，應該是動脈硬化造成狹窄，預後應該是不太好，跟家屬溝通可能要自費，最高50萬，家屬也同意一拼，那我們也只有拼下去了，只不過住院醫師又補充一句”他確診”， 這下防護配備都升級，血栓取出後血流還是不順，只好再上氣球去做狹窄處的擴張，好再順利打開，辛苦了護理師，跟麻醉科同仁在鉛板後面站這麼久！希望病人能順利好轉。

After dropping off the kids at 7:30 am, I got a call from my resident to inform me that there is a basilar artery occlusion patient and covid （+）coming.
The occlusion site is at the proximal BA,
segmental stenosis might be the underlying cause. After taking few thrombi out, BA recanalized with slow distal flow. After angioplasty, the flow improved.

安靜的港灣，洗滌一下心靈

50多歲女性，愛好跳舞，國標舞，土風舞，可能是傷到腳底，逐漸走路都會痛，嘗試過個種復健， 昂貴的針灸，復健鞋，最後神經阻斷還是沒效，非常沮喪，已經痛到不想活，去看精神科，後來骨科主任把她轉介給我，我也沒把握能治得好，先檢查看看，結果勾到posterior tibia artery (圖1），微導管放置處(紅圈), 發現有不正常的
stain跟靜脈，於是就用栓塞微粒， microsphere治療，處理過後效果不錯，
病人說疼痛少了1/3, 通常效果再第二週達高峰，之後只能維持。
看到病人能走路，臉上表情沒有這樣沮喪也很開心。
50 year old lady who are interested in dancing, and she had a long history of foot pain. She tried all kinds of treatment such as PT, acupuncture, medication, even nerve block but her foot pain got worse. This ruined her daily life because she can barely walk.
She even told me that she wanted to commit su***de.
The selective angiography of posterior tibia artery showed abnormal vessel and stain, and after TAE(transarterial embolization) with microspheres, they are obliterated. The lady told me her pain relief about one third immediately.
The TAE effect will reach peak 2 weeks latter.

能幫助病人順利康復是做醫師最開心的事！
I am truly happy to see my patient get well soon!

70歲女性體檢MRI發現2顆動脈瘤Basilar tip and Right PcomA aneurysms.
動脈瘤像是腦內有顆炸彈，沒爆就沒症狀，爆了就是腦出血，甚至有生命危險。
最近體檢盛行，發現了很多未爆彈。

中風動脈機械取栓術的臨床經驗

近幾年來，各項隨機分派研究顯示，對於急性大血管阻塞 (emergent large vessel occlusion) 的缺血性腦中風病患，和最佳內科治療 (包括接受靜脈注射血栓溶解劑)比較起來，加上動脈內血栓清除術 (intra-arterial thrombectomy)更有明顯預後改善的益處。

因此，動脈內血栓清除術 成為國際上對於大血管阻塞腦中風病患的標準治療。與靜脈施打血栓溶解劑一樣，利用動脈內血栓清除術來恢復灌流的快慢也與病患的預後有關。

一項利用 ESCAPE 研究的病患族群來進行分析中發現，每增加 30 分鐘從影像檢查至恢復灌流時間，就降低 8.3%的機率達到三個月後良好的臨床預後。

綜合以上隨機分派研究的研究結果 健保局將符合以下條件的中風病人給付動脈機械取栓術 (intra-arterial thrombectomy)。

(1) 前循環在發作內8小時內、後循環在發作後24小時內。

(2) 影像診斷為顱內大動脈阻塞，包括內頸動脈、大腦中動脈的第1及第2段、 大腦前動脈、基底動脈和脊椎動脈。

(3) 美國國衛院腦中風評估表(NIH Stroke Scale)評分≧8及≦30。

這真是病人的一大福音，在前幾年沒有健保給付時，病人自費要10~20萬。一些經濟狀況不好的病人就放棄治療了，十分可惜。大腦大片中風的預後很差，及時打通血管是唯一救命的機會。

新光醫院在這兩年成立了中風團隊，跨急診、神經內科、神經放射科。 有疑似病人立刻通知各相關專科。

術後由神經內科醫師做後續照顧，而且有專任個案助理紀錄每位病人的各項指標，並定期舉辦combine meeting ，務使病人在黃金時間內獲得治療。

個人在新光醫院這兩年來做了46 例 前循環有35例＋後循環有11例，打通率約８成。手術失敗的原因有老年動脈硬化彎曲嚴重、　血管變異　(Bovine arch, Type II, Type III arch)，還有幾位９０歲基底動脈阻塞的病人血栓取出後，發現本身因動脈硬化而造成的狹窄，使得病患在術後５分鐘又發生血管阻塞了。

有一位92歲的奶奶，今年初二團聚完，夜被兒子發現睡姿有異狀叫不醒送醫，檢查結果是基底動脈阻塞 (BAO)，當下血栓取出是通暢的，但是因為基底動脈狹窄跟奶奶的兒子解釋很有可能會再塞起來，之後來病人NIHSS (NIH Stroke Score)變差沒有活下來。

臨床經驗上，如果病人是心房顫動造成的血栓卡住腦血管，處理起來比較容易。如果血栓是卡在頸動脈 (ICA) 或中大腦動脈第一段 (M1) 椎動脈，基底動脈近端用Penumbra suction system吸出即可打通。如果血栓是卡在中大腦動脈第二段(M2) 或是基底動脈尖端 (basilar tip) ，則需要使用支架來取栓。不過最困難令手術醫師感到挫折的是動脈硬化造成的斑塊跟狹窄（不幸的是東方人很多）。這類病人的治療上無標準，如果只取栓，通常病人都預後不好　活不下來。比較積極的作法是要做血管氣球擴張術，更進一步是要在狹窄處置放支架，才能保持血管暢通，並且要在當下經微導管在支架前端慢速注射Aggrastat避免血栓堆積，術後再用靜脈持續給藥。此外病人術後需要吃 two combine (Aspirin+ Plavix)，目前的經驗 BAO的病人合併動脈硬化狹窄如果只取栓不治療血管的狹窄，則打開的血管很快又會關閉。這項治療健保尚未給付所以病人須付15萬左右，某些家屬會放棄治療，特別是年紀大的病人。新光醫院已經使用這個方式治療2位病人，一位已順利出院，一位仍在住院狀況穩定。

以下用第一例為例子介紹治療經過：

59歲男性，沒有重大疾病，只有dyslipidemia因為視力模糊，左側無力，構音困難到急診，肌力右側５分左側０分，CTA: BAO立，起動進行IA team進行 IA thrombectomy.經治療後病人小腦跟有橋腦跟枕葉仍有梗塞，出院時雖然視力仍有模糊，左側上肢下肢肌力皆恢復到4 分。機械取栓術在腦部大血管阻塞有7~8 成的成功率，有小於一成出血的機率 。過只要不是大量出血，結果還是比沒打通好，病人的modified Rankin Scale (mRS) 都有改善。東方人常見的動脈硬化狹窄的處理方式 不論是前循環還是後循環的處理方式，還需要再收集更多的案例才能有結論。