ARCO Académico

Las eventraciones próximas a reparos óseos han sido, históricamente, poco estudiadas. Pero en los últimos 20 a 30 años se ha puesto especial interés en ellas, dada la complejidad y el problema asistencial que representan.
Se han descrito principalmente después de nefrectomías y en reparaciones de aneurismas de aorta abdominal, aunque también se han descrito tras apendicetomías, cierre de estomas y colecistectomías, entre otros procedimientos.

El manejo quirúrgico es un reto debido a las prominencias óseas y a las estructuras neurovasculares, lo que dificulta el solapamiento y la fijación de la malla.

Su frecuencia entre los defectos incisionales de la pared abdominal corresponde hasta el 25 % en centros especializados. ademas, debe enfatizarse que la literatura al respecto es escasa.

POSICION DEL PACIENTE
Decúbito lateral izquierdo de 90 grados con flexión convexa hacia arriba del tronco para aumentar la separación del reborde costal y la cresta iliaca.
Se fija con 2 bretes posteriores ubicados a nivel dorsal y pelviano y se protegen los miembros superiores e inferiores con posición y acolchado adecuado.

EQUIPO DE TRABAJO
Cirujano a la izquierda del paciente. Ayudante a la derecha del cirujano. Instrumentadora a la derecha del paciente frente al cirujano. Torre a la derecha y hacia la cabecera del paciente.

TROCARES
4 en total y siguiendo el reborde costal derecho.
• 1 de 10mm en línea medio axilar para la óptica
• 1 de 5mm en línea axilar posterior para la mano izquierda del cirujano.
• 1 de 10mm en línea axilar anterior para la mano derecha del cirujano
• 1 de 5 o 10mm en línea medioclavicular para la mano derecha del ayudante.

CONSEJOS

EXPOSICION ADECUADA DEL AREA DE TRABAJO: previamente al inicio de la disección asegure una buena visualización del área de trabajo seccionando el ligamento triangular derecho del hígado y todas las adherencias que fijen el hígado al peritoneo parietal posterior.
ABORDAJE: inicie la disección abriendo el peritoneo parietal posterior por el borde lateral e Inferior y luego avance por la cara posterior, borde medial y finalmente el vértice. Esto le permitirá avanzar con seguridad al ir desplazando la glándula hacia abajo y hacia afuera alejando el borde medial y el vértice de la Vena Cava Inferior, el punto más critico

MENOR CONTACTO CON EL TUMOR POSIBLE: para contribuir a la disección del tumor y la glándula solo traccione del peritoneo o la grasa perirrenal o simplemente empújelos. De esta forma reducirá al mínimo las posibilidades de implantes, pero fundamentalmente disminuirá el riesgo de alteraciones hemodinámicas durante la cirugía por liberación hormonal.

PUNTOS CRITICOS: los puntos críticos son:
• El borde medial y vértice por su relación con la VCI y por encontrarse allí el principal vaso de la Glandula Suprarrenal Derecha que es la Vena Suprarrenal Derecha, la cual es generalmente única, corta y de gran calibre y drena en la VCI.
• La cara posterior donde se encuentran las arterias suprarrenales derechas cuyo número es variable pero en forma más o menos constante encontramos.
 Arteria Suprarrenal Inferior, rama de la Renal derecha.
 Arteria Suprarrenal Media, rama de la aorta.
 Arteria Suprarrenal Superior, ramas de la diafragmática inferior derecha.

Presentamos un video comentado de resección mesore**al teniendo en cuenta la anatomía quirúrgica para una correcta cirugía con mínimo trauma.

Música
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Alan Walker - Fade [NCS Release]
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MOMENTOS DE LA HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA y RESECCION RE**AL LAPAROSCOPICAS

LA POSICIÓN DEL PACIENTE UNIVERSALMENTE ACEPTADA ES LLOID/ DAVIS MODIFICADA, CON LATERALIDAD DERECHA DE 30 GRADOS Y TRENDELEMBURG FORZADO

• Antes de comenzar posicione adecuadamente al paciente de manera tal que el coxis quede sobresaliendo por debajo del borde inferior de la cama de operaciones. Esto le permitirá trabajar con más libertad de movimiento a la hora de introducir y realizar la sutura mecánica o si necesita hacer un TaTME.
• Fije adecuadamente al paciente a la cama de operaciones para evitar que este se deslice o caiga a la hora de llevarlo a la posición de trabajo (Trendelemburg y Lateral Derecho). Para esto utilice la fijación en ambos hombros mediante topes acolchados que deberán apoyar sobre los reparos óseos, nunca sobre tejidos blandos y cercanos al cuello pues se puede lesionar el plexo braquial.
• Un tope acolchado también puede ser colocado del lado derecho sobre la parrilla costal, aunque en nuestra experiencia no ha sido siempre necesario. Normalmente los miembros inferiores fijados a las perneras actúan como suficiente anclaje para evitar el desplazamiento lateral.

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1. Antes de iniciar la cirugía y ya con el paciente anestesiado y posicionado adecuadamente haga un tacto re**al en busca de palpar el tumor. Este gesto da mucha información a la hora de definir la estrategia intraoperatoria. Considere que este tacto bajo anestesia es distinto y seguramente le dará más información que el que realizo en el consultorio.
2. Solicite al o los endoscopistas con los que usted trabaja que en forma rutinaria tatúen las lesiones. Si es posible que el tatuaje sea a nivel de la lesión o a nivel distal (5cm) o ambas.
3. Si no la han tatuado o no encuentra el tatuaje, la visión y el tacto son las herramientas indispensables que la experiencia permite desarrollar en forma combinada.
• Por la visión se podrá encontrar: - una umbilicación o una deformación de la superficie del colon o recto.
• Por el tacto se podrá palpar la lesión combinando el movimiento de 2 pinzas o con 1 pinza tomando el tejido
4. Si no encuentra el tatuaje y tampoco logra ubicar el tumor mediante el tacto y la visión le quedan aún 4 opciones:
• Si sospecha que la lesión es re**al y baja intente una maniobra de palpación combinada mediante una pinza desde arriba comprimiendo o empujando suavemente el recto a nivel de la reflexión peritoneal y a la vez haga un tacto re**al.
• Si la descripción endoscópica del tumor es más alta o del colon descendente, desconfíe de este informe y vaya en busca del tatuaje mas arriba en el ángulo esplénico o colon transverso
• Si nada de lo anterior resulta exitoso, haga una pequeña laparotomía que permita el pasaje de su mano donde habitualmente la hace para extraer la pieza. A través de esta realice una palpación directa del colon y el recto.
• Si nada de lo anterior dio resultado le queda una última y necesaria opción: hacer una colonoscopia intraoperatoria. Esta opción seguramente será efectiva, pero puede traer el inconveniente de dificultar la cirugía laparoscópica por la distención colonica e intestinal y obligar a su conversión.

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TIEMPO VASCULAR
La resección del colon derecho implica la ligadura vascular en 2 sectores anatómicos claramente definidos: mesocolon ascendente y mesocolon transverso, que presentan una gran variabilidad en la expresión de los vasos.
La disección vascular se logra yendo de abajo hacia arriba y de derecha a izquierda, primero abriendo la hoja anterior del mesocolon ascendente y continuando después con la hoja posterior del mesocolon transverso.
VASOS DEL MESOCOLON ASCENDENTE: se accede a ellos con relativa facilidad elevando el mesocolon ascendente y abriendo la hoja anterior a nivel cecoascendente. Se debe tener especial cuidado en no lesionar el duodeno que se encuentra muy cerca.
Aquí encontraremos yendo de abajo hacia arriba los siguientes vasos:
1. ARTERIA ILEOBICECOAPENDICULOCOLICA: constante. Nace en la Arteria Mesentérica Inferior y brinda 5 ramas: - ileal que se anastomosa con la última rama ileal de la Arteria Mesentérica Inferior en la llamada área avascular de Treves – 2 ramas cecales – - apendicular – cólica que se anastomosa con una rama descendente de la arteria cólica derecha cuando esta esta presente.
2. VENA ILEOBICECOAPENDICULOCOLICA: constante. En la gran mayoría de los casos drena en la Vena Mesentérica Superior y en el 2.5% de los casos en el Tronco Venoso Gastrocólico de Henle
3. VASOS COLICOS DERECHOS: inconstantes. En su raíz tienen un recorrido por el Mesocolon Transverso y luego ingresan al Mesocolon Ascendente.
VASOS DEL MESOCOLON TRANSVERSO: se accede a ellos elevando el mesocolon transverso y prolongando la incisión de la hoja anterior del mesocolon ascendente por la hoja posterior del mesocolon transverso de derecha a izquierda. Aquí encontraremos los siguientes vasos:
1. VASOS COLICOS DERECHOS: inconstantes. En su raíz tienen un recorrido por el Mesocolon Transverso y luego ingresan al Mesocolon Ascendente
ARTERIA COLICA DERECHA: La incidencia reportada de una arteria cólica derecha es controvertida; está ausente en aproximadamente el 50% de los casos.
VENA CÓLICA DERECHA generalmente drena en el Tronco Venoso Gastrocolico de Henle, pero a veces drena directamente en la Vena Mesentérica Superior
2. TRONCO VENOSO GASTROCOLICO DE HENLE: presente casi en el 90% de los pacientes, se forma por la confluencia de la Vena Cólica Derecha y la Vena Gastroepiploica Derecha a la que se une de manera más o menos constante la Vena Pancreaticoduodenal anteroinferior. También puede recibir a la Vena Cólica Derecha Accesoria y la Vena Cólica Media y con mucha menor frecuencia la Vena Ileocolica
3. ARTERIA COLICA MEDIA: Inconstante. Puede estar ausente hasta en el 25% de los casos. Su origen es la AMS en forma independiente 47% o a través de un tronco común con la cólica derecha (53%). Generalmente es única pero también puede ser doble hasta en el 10% de los casos.
La distancia desde el borde inferior del páncreas hasta su nacimiento difiere ligeramente en la literatura, pero es como máximo de 5 cm.
4. VENA COLICA MEDIA: drena principalmente en la Vena Mesentérica Superior y Tronco Venoso Gastrocólico de Henle; sin embargo, también puede drenar en la vena yeyunal, la vena mesentérica inferior o la vena esplénica.

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Independientemente del abordaje, la RESECCION del colon derecho implica algunos conceptos que merecen una explicación previa para su mejor comprensión.
TIPOS DE RESECCION

- Según la ubicación tumoral existen también 2 tipos:
1. Hemicolectomía Derecha Típica: en tumores del ciego y colon ascendente. Aquí la ligadura y sección vascular incluye los vasos ileocolicos, cólicos derechos y la rama derecha de la Arteria Cólica Media.
2. Hemicolectomía Derecha Ampliada: en tumores del área del ángulo hepáticos. Aquí la ligadura y sección vascular incluye los vasos ileocolicos, cólicos derechos y los Vasos Cólicos Medios en su raíz.

- Según la cantidad de mesocolon y nivel de estación ganglionar resecada existen 2 tipos bien definidos:
1. ESTANDAR: se reseca gran parte del mesocolon ascendente y el nivel ganglionar resecado incluye la estación D2 o ganglios intermedios. Es la resección clásica y aun la más utilizada.
2. ECM (Excéresis Completa del Mesocolon): se reseca todo el mesocolon ascendente desde el borde derecho de la Vena Mesentérica Superior acompañada de la ligadura vascular alta de los vasos cólicos lo que permite resecar la estación ganglionar D3 o principal.
Permite resecar más tejido y mayor cantidad de ganglios.
Aun menos aplicada, ya que es un procedimiento técnicamente exigente, con mayor curva de aprendizaje y que conlleva potencialmente mayor riesgo de complicaciones graves, esta en camino a convertirse en el estándar de casos clínicos definidos.

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