Asociación de Médicos de Huatulco A. C.

la Lesión Renal Aguda por Contraste NO EXISTE desde hace décadas, favor de No negar los estudios contrastados ni pedir Cr sérico obligatoria o firma de algún incauto responsable. Al contrario, se asocia a menor mortalidad de los pacientes, tal vez porque puedes hacer un diagnóstico importante y dar tratamiento.

Estudio de >140,000 pacientes en un servicio de Emergencias: https://journals.lww.com/ccejournal/fulltext/2024/09000/association_between_iv_contrast_media_exposure_and.3.aspx

Guía 2024 par las Infecciones Intra-abdominales. Se las Resumo Toda 👇

Se recomienda:

✔️Curso Corto de Antibióticos 💊

✔️Priorizar retirar los Fluidos Infectados 💦 🦠 y los Tejidos Desvitalizados ✂️

✔️Buscar exhaustivamente el foco de infección

✔️Colecistitis y Apendicitis con resolución quirúrgica satisfactoria 🔪 ya no requerirán antibióticos posoperatorios 💊❌

✔️La Apendicectomía (laparoscópica) 🔪 es el estándar de Tx.
➖Puede considerarse Tx solo con Antibióticos en pacientes (no embarazadas) con Apendicitis NO-Complicada y SIN Apendicolito (recurrencia hasta 50%)

✔️En Diverticulitis LEVE en Px Inmunocompetente pueden omitirse los antibióticos 💊❌

✔️ 4 días de Antibiótico después del control de la Fuente de la infección abdominal es adecuado.
También puede guiarse con Procalcitonina.

✔️ Si el Px no mejora, investiga por qué

✔️Ab 🆚 Gram+, Gram- y Anaerobios, de entrada.
Cubre Pseudomonas y Enterococos si se adquirió en el hospital y sospechas fuertemente.
Cubre S. Aureus meticilino-resistente solo si sospechas fuertemente.
Cubre 🆚 Candida 🍄 en pacientes con Choque Séptico o Sepsis en infección intra-abdominal adquirida en el Hospital, o Comunitaria en Px de Alto Riesgo

✔️ Trata el Shock Rápido 🫀
✔️ Individualiza los Fluidos 💦
✔️Inicia Vasopressor LO ANTES POSIBLE 💉
✔️ EVITA LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS 💦 ❌

✔️ En Sepsis Abdominal el CONTROL quirúrgico 🔪 debe realizarse ANTES DE 6 HORAS

✔️Ab en Bolo inicial si es necesario y continuar en INFUSIÓN CONTINUA

wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-024-00552-9

Guía KDIGO 2024 para la Evaluación y Manejo de la Enfermedad Renal Crónica
Descarga:

kdigo.org

Uso de antibióticos y resultados en pacientes con cultivos de sangre negativos, una nueva población objetivo para las intervenciones en la administración de antimicrobianos.

https://acrobat.adobe.com/id/urn:aaid:sc:AP:2c5dd834-c041-4415-9a67-471b7ebc7ec4

induce Lesión renal 💡

🔺Causas politrauma, inmovilización prolongada o ejercicio extenuante, alcohol, dr**as, estatinas, infecciones, deshidratación grave, anomalías electrolíticas, miopatías y procesos autoinmunes
🔝Soluciones cristaloides 💦 piedra angular del tratamiento para revertir la hipovolemia, restaurar la perfusión renal y prevenir un mayor daño renal

💧200 y 1000 ml/h con un objetivo de producción de o***a de 2 a 3 ml/kg por hora (200 ml/h) hasta que los niveles de CK en plasma sean 6, CK >30 000 U/L y si hay acidosis metabólica grave e hiperpotasemia (no se recomienda de forma rutinaria)

🔔Monitorización de hipocalcemia e hipomagnesemia

🔹Manitol podría reducir la inflamación muscular y disminuir la formación de cilindros de proteína 📛 puede provocar IRA con dosis altas (no se recomienda de forma rutinaria)

❗️Remplazo renal: IRA grave y complicaciones (hiperpotasemia, discalcemia, hiperazoemia, sobrecarga de volumen, etc.)

https://drive.google.com/file/d/1Ly0RvDFjDwho6-eI7pENOkTztEKGO3Rf/view?usp=drivesdk

Tiempo para iniciar vasopresor en pacientes con shock séptico.

https://acrobat.adobe.com/id/urn:aaid:sc:AP:0e8c73b6-bd1f-442e-b76e-2ad1249dd8f4

ALTERACIONES DEL SODIO.

HIPERNATREMIA: >145meq
- Causa más común: pérdida excesiva de agua
- Manifestaciones por ⬆️ osmolaridad
- Sintomas: sed, mucosas secas y ⬇️ uresis. Irritabilidad, confusión, letargo, convulsiones.
- Hipervolemica( SSH), Euvolemica (D. Insípida), Hipovolémica (deshidratación, hiperglucemia, diarrea osmotica.
- Aguda 48hrs
- Correcion —> No > 8-15meq en 8 hrs.
- Puede utilizarse SS 0.9% o SH ya que siguen siendo hipotonica en relación al paciente y ayuda que no se ⬇️ bruscamente los niveles del sodio.
- En asintomáticos, Corrección NO > 0.5meq/hr

HIPONATREMIA: < 135meq
- Causa más común —> hemodilucion
- Sodio < 125meq = sintomas neurológicos
- Leve 130-135, moderada 120-129, Grave

Avances en antibióticos inhalados para el manejo de las infecciones del tracto respiratorio.

https://acrobat.adobe.com/id/urn:aaid:sc:AP:1bf1e666-80d5-4e10-b089-840503a98a16

MANEJO AGUDO DEL PACIENTE QUEMADO

Mortalidad mayor en quemaduras >40% sctq, quemadura en vía aérea, extremos de edad 70años.
Una quemadura tiene 3 áreas: 1) coagulada ( daño irreversible) eritema( lesión pero recuperable), estasis ( lesión que puede recuperarse o progresar a daño irreversible).
La adm durante 20 min. de agua fría corriente ⬇️ prof de lesión, necesidad de ingreso a 🏥 , estancia en uci y tiempo de repítelizacion. Su eficacia validada hasta 3 hrs post lesión( debe usarse en Urg/UCI.
Lesión por Inhalación: Tipo I= gases tóxicos ( Tx toxicidad x monóxido de carbono + cianuro con cianocobalamina—> ⚠️ efectos adversos!!
FLUIDOTERAPIA: Recomendaciones ABA!!
- Adultos 2ml/kg/% - Niños 3ml/kg/%
- Quemaduras eléctricas: 4ml/kg/%
- todas las categorías deberán Dividirse el resultado entre 16 = velocidad de infusión inicial.
🚨 ESTA RECOMENDACIÓN ES SOLO PARA LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN INICIAL DE LÍQUIDOS.
🚨Los ajustes deben hacerse cada hora de acuerdo a la respuesta del paciente.
🔥 El uso de coloides es necesario: Albúmina y PFC. ( ABRUPT TRIAL)
Quirúrgico: Escarectomia. Piel con daño grave, colocación de sustitutos: NOVOSORB Y RECELL( aporte de fibroblastos, melanocitos y células madres).
Movilización temprana !!!

Curr Opin Crit Care 2023, 29:696 –701 DOI:10.1097/MCC.0000000000001096

Manejo de la Bacteremia por Staphylococcus aureus

https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad500/7405364?searchresult=1

Guía 2023 de Transfusión de Glóbulos Rojos
Considera transfundir con

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada asociada a sepsis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10202753/pdf/40560_2023_Article_672.pdf

Personas con obesidad dejen de tomar refrescos o no bajarán de peso
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2807548

Guía rápida
manejo del dolor agudo en Urgencias

Fuente: [https://www.semes.org/wp-content/uploads/2019/10/GU%C3%8DA-DOLOR-GdT-SEMES-DOLOR.pdf](https://www.semes.org/wp-content/uploads/2019/10/GU%C3%8DA-DOLOR-GdT-SEMES-DOLOR.pdf)

Sepsis Materna. Sociedad de Medicina Materna
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https://www.ajog.org/action/showPdf?pii=S0002-9378%2823%2900327-7

Manual
Urgencias Neurologicas

Fuente:
https://drive.google.com/file/d/1XyVVSWCnYvoPAAjwTbGUFOGBssRkFGzl/view?fbclid=IwAR31Lbz4xOzr7nsEpI0nayM-Mi1rIvxxNbOEKt6qLRAqNfYR3v7QaPbjn1Y

Posición prono extendida en SDRA.

Promo por más de 24 h es factible y seguro

Extender la duración del promo a 40 h podría estar asociado con una mortalidad reducida
https://ccforum.biomedcentral.com/counter/pdf/10.1186/s13054-023-04526-2.pdf

::: El ejercicio como “medicamento” :::!
Efectos moleculares (+) del
LINK: https://www.physiology.org/doi/10.1152/physiol.00019.2013

Aspectos de cuidados neurocriticos en pacientes con EVC isquémico

✅ INTUBACIÓN: lesión hemisferica, 2/3 del territorio de ACM, perdida de deglución-tos, patrón resp. Irregular, edema y desviación línea media.
✅EXTUBACION: ECG >8, ⬇️ PIC, eutermia, FC 60-120LPM, PAS 90-185mmhg
+ VM 200mmhg
✅ PRESIÓN ARTERIAL(hipertensión permisiva): si NO se tromboliza =PAS 220- PAD 120mmhg; SI trombolisis o trombectomia =PAS 150mg/dL
- Plaquetas: solo si PLT < 100,000
-PFC: Objetivo= INR 1.6
- Otros: Vit K, ac aminocaproico y ac tranexamico
✅ TROMBOPRIFILAXIS: HBPM, Medias de compresión intermitente.
✅GLUCEMIA: mantener menor 180mg/dL
❌ control más estricto(120mg) no hay diferencias en resultados.

https://www.criticalcare.theclinics.com/article/S0749-0704(22)00055-0/fulltext

➡️Emergencia hiperglucémica diabética🍬: Enfoque sistemático, Algoritmo de Dx y tratamiento
Tanto la cetoacidosis diabética (DKA) como el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) generalmente se desencadenan por una causa precipitante:
➡️CAD, el pH suele ser < 7.3, la brecha aniónica > 10, el bicarbonato sérico < 18 mEq/L y las cetonas séricas y urinarias elevadas.
➡️ En HHS típicamente no hay cetosis y una brecha aniónica normal, pero la osmolalidad sérica > 320 mOsm/kg.
➡️CAD en adultos, se calcula que el déficit de líquidos es de 3 a 6 L.
➡️HHS, el déficit es de 9 a 12 L.
❓️¿Cuál es la evidencia más reciente sobre el valor de administrar un bolo de insulina?
❓️ ¿Cuáles son las precauciones que deben observarse al administrar potasio?
❓️¿En qué circunstancias se debe administrar bicarbonato de sodio?

https://www.ebmedicine.net/topics/endocrine/diabetes/pearls

https://acrobat.adobe.com/link/track?uri=urn:aaid:scds:US:b70842eb-a9ab-3edd-af29-8cbe8490838c

Las siestas largas (>30min) por la tarde están asociadas con obesidad y síndrome metabólico.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/oby.23765

Guía Mexicana para el Diagnóstico y Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090623000150

Guías Manejo de Neumonia Severa Asociada a la Comunidad🫁
2023

Intensive Care Medicine 2023
Fuente
doi.org/10.1007/s00134…

Sirve el vendaje de miembros pelvicos

El vendaje de miembros pelvicos, se utilizó como sustituto de medias compresivas ( tromboprofilaxis mecanica).

Sin embargo lo único que ha demostrado tener beneficios es la COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE
✅La compresión fisiológica de la pierna ocurre con la activación de los músculos de la pantorrilla, que logran una compresión rápida de las venas profundas de la pierna y un retorno venoso de alta velocidad. Las fuerzas de cizallamiento generadas por el retorno venoso estimulan la actividad fibrinolítica endógena y reducen la incidencia de TVP.

✅ Para ser efectiva la compresión mecánica, está deberá ejercer una presión de 16-20mmhg y sobre todo ser intermitente.

❌Lo cual el vendaje elástico en espiga bien hecho o mal hecho no cumple las funciones requeridas, y si limita la evaluación de la perfusión tisular en rodillas( ventanas de perfusión)
Si tu respuesta a esto es: "es mejor esto a no tener nada " es como untar antibiótico (IM,IV) al paciente porque no tienes jeringas disponibles... Exacto! No sirve de nada.
No existe evidencia a favor, ni lo mencionan como alternativa en tromboprofilaxis mecánica

Manejo de la lesión cerebral traumática en la UCI 2023.

FUENTE:
https://acrobat.adobe.com/link/track?uri=urn:aaid:scds:US:79ced04e-defb-3307-bc69-ba7a75b6dfd8

Guias extubacion.
Weaning. 2023

Tobin 5 propuso seis etapas en el proceso de soporte ventilatorio, desde la intubación y el inicio de la VM
hasta la liberación del soporte y la extubación exitosa, pasando por el proceso de weaning:
1. Tratamiento de la falla respiratoria aguda
2. Sospecha de que es posible realizar el weaning
3. Evaluación de la preparación para el weaning
4. Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)
5. Extubación
6. Posible reintubación

El acortar los tiempos de soporte ventilatorio se traduce en una disminución del riesgo de morbilidades asociadas a la atención de salud (como neumonía asociada al ventilador mecánico, injuria inducida por el ventilador mecánico, disfunción diafragmática), y la
prolongación de su uso aumenta las tasas de
mortalidad, los costos asociados y el consumo de recursos críticos.

Considerar los siguientes criterios:
1. Pa/FiO2 > 150 9 y PEEP ≤10 cmH2O. 1
2. Estabilidad hemodinámica con mínimo, o
preferiblemente ningún soporte vasopresor.
3. Ausencia de fiebre.
4. Ausencia de delirium, Glasgow ≥ 8.
5. Autonomía y capacidad de disparo (P.01):
10 0 -5 cmH2O; no > a -6 cmH2O).
6. DO2 optimizado definido como oferta de oxígeno (Lactato: 0,5-1,6 mmol/L).
A. Hb 7 - 8 mg/dl (excepto en anemia crónica, evaluar caso a caso).

7. Balance hídrico acumulado neutro, o negativo (evaluar caso a caso).

8. Equilibrio ácido-base conservado (pH: 7.35 – 7.45.
En la mayoría de los casos se puede aceptar un pH > 7.25).

9. Electrolitos plasmáticos en rango normal (Na 135 a 145 mEq/L, K 3,7 a 5.2 mEq/L).

10. Evaluar la relación riesgo-beneficio del uso de corticoterapia sistémica (aumenta el riesgo de neuropatía, entre otros).

11. Sin cambios nuevos en la radiografía de tórax de control.

• Tras 24 horas de estabilidad (P/F >150), si la FiO2
se mantiene 0.1 respecto del valor inicial de PEEP, se debe programar la PEEP previa.

Fase de weaning
Por definición, weaning 2 es el paso de un modo asistido controlado a uno de soporte parcial (PSV/CPAP).

Ventilation (SIMV) es el modo MENOS SEGURO o adecuado para el weaning debido a que se ha correlacionado con un mayor índice de fracaso del proceso.

En esta fase el paciente, como mínimo,
debe ser capaz de:
1. Ventilar de forma autónoma y espontánea
2. Despertar fácilmente o entender órdenes y seguirlas
3. Cumplir criterios mínimos de desempeño muscular óptimo, de acuerdo al test y medida protocolizada en cada UCI

Fisiopatología y tratamiento de la Encefalopatía Hepática

❗️Disfunción 🧠 sec a insuf hepática o cortocircuitos porto sistémicos.
❗️ Clasificación West Haven considerada como inapropiada en estudios recientes.
🚨 Se considera otra definición: EH en falla hepática crónica agudizada.
❗️Puede presentarse edema cerebral hasta un 5% de los casos.
❗️A mayor comorbilidades mayor grado de encefalopatía
❗️Factores asociados: abuso de alcohol, Hígado graso, hepatitis C, Obesidad, Diabetes y edad.
❗️Fisiopato: amonio producido en intestinos-> digestión proteica, deaminacion, ureasa bacteriana. Transportado por aquaporonas, cotransportadores y canales de K.
❗️Mecanismos: inflamación celular, sistémica, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, cambios del ph-> acúmulo de glutamina y lactato intracelular.
✅ Manejo inicial: ABCD
✅ Evaluación de causas alternativas
✅ identificación y corrección de preciptantes
✅ Tx de la EH.
👍🏼 Lactulosa como primera línea
👍🏼 Uso de Rifaximina
👍🏼 Uso de Probióticos ⬇️ producción amonio
👍🏼 BCAAs: mejoran síntomas, NO mortalidad.
👍🏼 L ornitina L aspartato: uso IV efectivo, NO por vía oral.
👍🏼 Embolizacion de shunts
👍🏼 El uso de albumina mejora efectividad de lactulosa

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(20)30466-9/fulltext

Cetoacidosis y Estado Hiperosmolarhttps://criticalcareandemergencymedicine.com/wp-content/uploads/2022/12/Revista-Nutricion-final-01-12-corregido.pdf

https://www.nature.com/articles/s41572-023-00417-6.pdf?pdf=button%20sticky

En Pacientes con Trauma Craneoencefálico, el aporte diario excesivo de Líquidos IV y el Balance Positivo de Fluidos, se asocian a Peor Pronóstico Clínico

Se recomienda un Balance Neutro y evaluar dinámicamente

Lancet Neurol 2021; 20: 627–38 https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(21)00162-9/fulltext