Ron Shavit MSK Physiotherapy

לפעמים אני צריך להזכיר לעצמי למה אני עושה את מה שאני עושה...

מבין התחומים בפיזיותרפיה שאני מלמד, למזלי בחרתי תת תחום שאני מרגיש שיש לו משמעות גדולה יותר מכל השאר.
שלא תבינו אותי לא נכון, אני מלמד ואוהב מאוד גם את תחומי הטיפול המנואלי והאקטיבי שאני מלמד אבל לדגלים אדומים ואבחנה מבדלת יש ערך גדול במיוחד.

מכיוון שלימדתי (יחד עם שותפי ד''ר בוריס סוקולובסקי הנהדר) מעל 1200 פיזיותרפיסטים, מידי יום פונים אלי אין ספור פיזיותרפיסטים להתייעצות ולעיתין קרובים אני לא מצליח להגיע לכולם. אבל ברמה כמעט שבועית אחד מבוגרי הקורס מגלה פתולוגיה משמעותית ו/או מסוכנת בזכות הידע של הקורס.

מצד אחד אני עצוב על האדם שעכשיו עזרנו לו לגלות משהו מסוכן מוקדם יותר ומנענו בזבוז זמן וסיכון מהטיפול לא מתאים, אבל אני מצד שני אני מרגיש בר מזל שיכלתי לעזור ולתרום את חלקי למשהו בעל משמעות...

אבל אתמול פנתה אלי עוד בוגרת של הקורס אבל הפעם עם הודעה דומה אבל שונה ששוב הזכירה לי למה אני עושה את מה שאני עושה...

מאחל לה רפואה שלמה!

כתבה נחמד על אבחון נקודות חן:
https://www.ynet.co.il/health/article/hjyb1fvdn

מצורפת תמונה לתזכורת על קריטריונים (ABCDE) להחשדה של נקודות חן

רציתם אז קיבלתם, קורס דגלים אדומים בספטמבר והפעם לא ב1 לספטמבר (שוב, סליחה על שנה שעברה...)
מצ"ב לינק לפרטים והרשמה:
http://www.ipts.org.il/?CategoryID=471&ArticleID=2415

התראיינתי שוב לפודקאסט של ליאור בן אלטא הנהדר אבל הפעם על טיפול מנואלי שזה אחד הנושאים האהובים עלי!
היה לי ממש כיף, תודה רבה ליאור!

אשמח לשמוע מה אתם חושבים.

לינק בתגובה הראשונה.

שלום לכולם!
אני מחפש פיזיו שמטפלים במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון למחקר שאלונים קצר במסגרת עבודת הדוקטורט שלי.

אז אם אתם פיזיו שמטפלים במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון ולא עברתם קורס דגלים אדומים או אתם לא מתכננים לעבור קורס דגלים אדומים בחצי שנה הקרוב, אשמח למענה קצר ומהיר שלכם על השאלון בקישור הבא:
https://forms.gle/2kfUijNnWYpwJqn28

אשמח לשיתופים ולייקים על מנת שהפוסט יגיע לכמה שיותר פיזיו!

תודה מראש אנשים יקרים!

נותרו מקומות אחרונים לקורס דגלים אדומים וסינון רפואי בפיזיותרפיה מוסקולוסקלטאלית

נפגשתי עם רננה הנהדרת לדבר על אחד הנושאים האהובים והמעניינים בעיני במקצוע: מגע, טיפול מנואלי ועוד.
אני תמיד נהנה לדבר עם רננה אבל הפעם נהניתי במיוחד!

ממליץ לכם להקשיב לשאר הפרקים של הפודקאסט הנהדר של רננה שיודעת לראיין ממש טוב ולבחור אנשים מעניינים לדבר איתם! תודה רבה לך!

*קישור להקלטה בתגובה הראשונה

לפתיחת השנה החדשה פרסמתי את המאמר הראשון מעבודת הדוקטורט שלי.
במחקר תרגמנו לעברית, ביצענו התאמות תרבותיות וביצענו מודיפיקציות לשאלון בשם Physiotherapist Self-Efficacy Questionnaire.
השאלון במקור מדד תחושת מסוגלת עצמית בקרב סטודנטים לפיזיותרפיה ואנחנו ביצענו בו מודיפיקציה למדידת מסוגלות עצמית של קלינאים בטיפול באנשים הסובלים מכאבי גב תחתון.
כמובן שביצענו בדיקת אמינות ותקפות לשאלון.

ממצא משני הראה שפיזיותרפיסטים עם יותר שנות ניסיון ומקום עבודה ספציפי שנוטה לראות יותר מטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון (מכונים ציבוריים ופרטיים) הראו תחושת מסוגלות עצמית גבוה יותר בטיפול באנשים עם כאבי גב תחתון לעומת פיזיותרפיסטים העובדים בביתי חולים או שיקום.
נכון שהממצא לא מפתיע אבל הוא מוסיף עוד תמיכה לתיאורית המסוגלות העצמית המקורית של בנדורה שטען כי תחושת מסוגלות עצמית היא ספציפית לסיטואציה ולא רק מרכיב באישיות של האדם.

תודה ענקית למנחה שלי פרופסור שמואל שפרינגר מהמעבדה לחקר תפקוד עצב שריר וביצוע אנושי, פרופסור תלמה קושניר מהבית ספר לרפואה באריאל ולאורי גוטליב המדהים!

תודה מיוחדת נתונה לכל הפיזיותרפיסטים הנהדרים שעזרו לי והשתתפו על במחקר, אני לא יודע מי אתם אבל אתם נהדרים!

קישור למאמר בתגובה הראשונה

דע מאין באת (ואולי תדע) לאן אתה הולך...

מקצוע הפיזיותרפיה הוקם בתחילת המאה ה 20 בארה"ב ובמקביל ע"י מעסות באנגליה שרצו לבדל את עצמם ממעסות שמציעות שירותי מין.
למקצוע הצטרפו אחיות ומורים להתעמלות.

נקודות מפתח בהתפתחות המקצוע היו לאחר מלחמת העולם הראשונה והשנייה מה שיצר צורך בשיקום מסיבי של פצועים וקטועים.
באותה תקופה בארה"ב היו נשים אזרחיות שהתנדבו לעזור לחיילים שנפצעו לחזור לתפקוד. קראו להם ה Reconstruction aides מה שנחשב היום כראשית הפיזיותרפיה והריפוי בעיסוק.

בהמשך, לפיזיותרפיסטים היה תפקוד סופר חשוב בשיקום נשימתי ותפקודי בשנות ה 40 ו 50 בזמן ולאחר מגפת הפוליו.
בשנת 1955, רופא יהודי בשם ג'ונס סאלק פיתח את החיסון הראשון והאפקטיבי לפוליו מה שהוביל לאירידקציה של המגפה בארה"ב בשנת 1963 ואז שוב מקצוע הפיזיותרפיה עבר שינוי משמעותי.

בהמשך הופיע עוד נקודות מפתח שקידמו את מקצוע הפיזיותרפיה כגון שיקום לאחר CVA, כאבי שלד שריר, והיום טיפול נשימתי בקורונה ועוד...

מישהו שאני מאוד מעריך אמר פעם שאדם חכם הוא ריאקטיבי למצב ולא נשאר מאחורה ואדם יותר חכם הוא פרואקטיבי ומתכונן למצב החדש עוד לפני שהוא קרה...

אז מה הדבר הבא שמחכה לנו כמקצוע?

בתמונה, פיזיותרפיסטיות (כנראה) מטפלות במטופלי פוליו בתוך מכשיר שנקרא ריאות ברזל במרכז השיקום רנצ'וס לוס אמיגוס בקליפורניה במהלך שנות ה 40 ו50.

קורס דגלים אדומים במתכונת היברידית יתחיל ב 28/8.
לפרטים נוספים והרשמה:
http://www.ipts.org.il/?CategoryID=471&ArticleID=2235

מתרגש לספר כי קורס דגלים אדומים במתכונת היברידית מגיע בקרוב מאוד...

פרטים נוספים בימים הקרובים.

פיזיותרפיסטיות ופיזיותרפיסטים יקרים
כחלק מעבודת הדוקטורט שלי אני בודק את המהימנות והתוקף של סדרת שאלונים הקשורים לביטחון העצמי של קלינאים בטיפול בכאב גב תחתון.
נבדקי המחקר הינם קלינאים בעלי רישיון לעסוק במקצוע הפיזיותרפיה במדינת ישראל המטפלים באנשים הסובלים מכאב גב תחתון.
אודה לעזרתכם במילוי סדרת שאלונים פעמיים, בהפרש של כשבועיים.
משך הזמן הצפוי למילוי השאלונים הוא כ- 5 דקות.
אשמח גם לשיתופים של השאלון על מנת שאצליח להגיע לכמה שיותר פיזיותרפיסטיות ופיזיותרפיסטים.
תודה מראש!
רון
https://ariel.qualtrics.com/jfe/form/SV_bBkGHvJ3Zl2Vi1E

מחקר חדש של אורי גוטליב, פרופ' שמואל שפרינגר ופרופ' ג'יי הופמן מהמעבדה שלנו באוניברסיטת אריאל!

אחרי הפסקה לא קצרה, שמח לשתף על מחקר חדש שפורסם, אשר בתקווה יהיה הראשון מבין סדרת פרסומים שיסתכמו לכדי עבודת דוקטורט:

The Immediate Carryover Effects of Peroneal Functional Electrical Stimulation Differ between People with and without Chronic Ankle Instability

המאמר חופשי לקריאה באתר ההוצאה לאור, והלינק נמצא בתגובה הראשונה.

במחקר הנוכחי רצינו לבדוק את ההשפעה של תרגול הליכה משולבת עם גירוי חשמלי על תבנית ההליכה של אנשים אשר סובלים מחוסר יציבות כרונית של הקרסול / נקעים חוזרים (Chronic ankle instability, CAI), לעומת אנשים בריאים.

מחקרים קודמים הראו שאצל אנשים עם CAI ישנה נטייה להניח את כף הרגל יותר באינברסיה לעומת אנשים בריאים – כלומר כאשר כף הרגל מגולגלת מעט פנימה. לא לחלוטין ברור המנגנון לתבנית ההליכה הזאת, שדווקא מעלה את הסיכון לסיבוב פנימי של כף הרגל, ולנקע חוזר. בנוסף, נמצא כי אצל אנשים עם CAI, לעומת אנשים בריאים, יש פעילות חשמלית עודפת בשרירים הפרונאליים – שרירי הקרסול שמטרתם דווקא למנוע את תנועת הסיבוב הפנימי של הקרסול. במבט ראשון נראה שיש כאן פרדוקס - אם יש פעילות חשמלית עודפת בשריר, למה היא לא מתורגמת לתנועה, ואף להפך – התנועה שמתרחשת בפועל היא דווקא לכיוון הנגדי? הסיבה היא כנראה שהבעיה ב-CAI היא קצת יותר כללית מאשר רק "קרסול דפוק" – וכנראה שיש מעורבות של מערכות נוספות. בין היתר, כנראה שיש מעורבות של מערכת העצבים המרכזית, שלא לגמרי מצליחה להפעיל את שרירי הקרסול באופן תקין. ההגדרה של "לא תקין" היא רחבה, וכוללת הפעלה מאוחרת, מופחתת או לא מדויקת. הפעילות החשמלית המוגברת היא דווקא ניסיון של המערכת להתגבר על הבעיה, כפי הנראה ללא הצלחה גדולה.

ההנחה שלנו הייתה שבאמצעות גירוי חשמלי מתוזמן עם הליכה, נצליח לשפר קצת את תבנית ההליכה של אותם אנשים. גירוי חשמלי מתוזמן (Functional Electrical Stimulation, FES) הוא גירוי שמאפשר כיווץ של שריר המטרה בהתאם לקצב ההליכה. זאת טכנולוגיה לא חדשה (קיימת בערך משנות השישים), שעיקר השימוש בה עד היום היה לטיפול במטופלים נוירולוגיים. למשל, אצל אנשים לאחר שבץ מוחי קיימת תופעה בה כף הרגל נשמטת במהלך ההליכה, מה שגורם לכך שהם עלולים להיתקל בחפצים או ברצפה ולנפול (התופעה ידועה בישראל בשם drop foot, ובשאר העולם בשם foot drop). המערכת גורמת לכך שבכל פעם שכף הרגל מתנתקת מהרצפה, מתרחשת הפעלה חיצונית של השריר אשר מרימה את כף הרגל, וכך משתפרת ההליכה. החידוש של המעבדה שלנו (המעבדה לחקר שריר-שלד ותפקודי אנוש במחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת אריאל) הוא בכך שאנחנו מנסים ליישם את הטכנולוגיה הזאת על מטופלים אורתופדיים – מה שלא נבדק כל-כך עד היום. במחקר הנוכחי, השתמשנו במערכת FES בשביל להפעיל את אותם שרירים פרונאליים אשר מתנגדים לתנועת הנקע במהלך ההליכה, בזמן שבו כף הרגל מונחת על הרצפה.

הנבדקים במחקר הנוכחי (24 נבדקים עם CAI ו24 נבדקים בריאים, לביקורת) ביצעו תרגול הליכה על מסילת הליכה יחד עם המערכת למשך 10 דקות. לפני ואחרי התרגול, הם הלכו במשך-30 שניות, ונמדדו שני פרמטרים עיקריים –זווית הסיבוב של הקרסול (מדד קינמטי) ומידת הפעילות החשמלית בשרירים הפרונאליים בזמן שכף הרגל מונחת על הרצפה (שלב ה- stance). לא אכנס כאן לפירוט של איך המדידות מתבצעות, אבל זה סופר מגניב, ואם לא באתם להשתתף כשחיפשתי נבדקים, אז זה ממש הפסד שלכם! 😉

התוצאות דיי הפתיעו אותנו. מבחינת קינמטיקה, ראינו שאצל הנבדקים הבריאים אכן קרה מה שרצינו שיקרה – לאחר ההתערבות הם הלכו עם פחות סיבוב פנימי של הקרסול! אבל דווקא אצל הנבדקים עם ה-CAI (שאליהם כיוונו את ההתערבות) – לא קרה כלום. ההליכה שלהם לאחר התרגול לא הייתה שונה מאשר לפני התרגול. מבחינת מידת הפעילות החשמלית בשריר, לא היה נראה שישנו שינוי משמעותי באף אחת מהקבוצות, אבל היה רמז לעלייה בפעילות אצל הנבדקים עם CAI.

איך מסבירים את התוצאות? כבר אמרנו שיש בעיה בשרירים סביב הקרסול אצל אנשים עם CAI. ככל הנראה, אחת הבעיות היא שהם מתעייפים מהר יותר. החשד שלנו הוא שאצל אותם אנשים הופיעה עייפות מהירה יותר מאשר אצל הנבדקים הבריאים, ולכן הם לא הצליחו להסתייע בהתערבות בשביל לשנות את תבנית ההליכה. ממצא שרומז על עייפות הוא העלייה (המתונה מאד) של הפעילות החשמלית השרירית אצל אותם נבדקים. במקרים של עייפות, אנחנו מצפים למצוא ירידה בכוח שהשריר מסוגל להפעיל, אשר מלווה בעליה בפעילות החשמלית בשריר – המערכת מנסה להפעיל יותר את השריר, אבל לא מצליחה (פול גז בניוטרל...). השאלה המתבקשת היא – למה שבכלל תתרחש התעייפות אחרי 10 דקות של תרגול הליכה? אז משהו שידוע כבר הרבה שנים זה שהפעלת שרירים דרך גירוי חשמלי, בניגוד להפעלה רצונית, גורמת להתעייפות מהירה יותר. יש לכך מספר סיבות אפשריות, שהעיקרית מבינהן היא שבניגוד להפעלת שריר רצונית, בה יש כיווץ לסירוגין של סיבי שריר שונים בכל פעם (וכך לכל קבוצת סיבים יש הזדמנות לנוח מדיי פעם), גירוי חשמלי מפעיל רק/בעיקר את הסיבים שנמצאים מתחת לאלקטרודה, ולא מאפשר את הכיווץ הא-סינכרוני שמתרחש באופן טבעי.

אז מה המסקנה? כרגיל – שצריך להמשיך לחקור. וספציפית לבדוק האם פרוטוקול תרגול אחר יצליח להביא לתוצאות הרצויות גם אצל אנשים עם CAI. למשל, פרוטוקול שמאפשר תרגול קצר יותר ו/או הדרגתי או שימוש באלקטרודות מתוחכמות יותר שיודעות לגרות בכל פעם קבוצת סיבי שריר אחרת.

אנצל את הבמה להודות לכל הנבדקים שבאו להשתתף במחקר, ולמנחים שלי, פרופ' שמואל שפרינגר ופרופ' ג'יי הופמן!

יום עיון מעניין מאוד בעיני!

נפתחה ההרשמה:

היחידה לניתוחי עמוד שדרה ושירות הפיזיותרפיה
במרכז רפואי מאיר - שרותי בריאות כללית
בשיתוף פעולה עם
העמותה לקידום הפיזיותרפיה

מזמינים אותך להשתתף ביום עיון
"ניתוחי עמוד שדרה – יום עיון לפיזיותרפיסטים"

בתאריך: 27.3.22
בשעות: 14:00 – 08:30

לפרטים והרשמה לחצו כאן:
http://www.ipts.org.il/_Uploads/dbsAttachedFiles/27322.pdf?SearchParam=

תיאור מקרה מעניין של אישה בריאה בת 36 שסבלה מ "Piriformis syndrome" (עזבו רגע את הוויכוח על קיום הסינדרום) שהתברר בסוף כ Ewing's sarcoma אנטריוריות לסקרום.
https://journals.lww.com/md-cases/Fulltext/2021/06000/Presacral_Ewing_s_sarcoma_mimicking_piriformis.3.aspx

ישנם מספר נקודות חשובות לקחת מהתיאור מקרה הזה שתואמות את מה שבוריס ואני מלמדים בקורס דגלים אדומים:

1. בגידולים אונקולוגים בעמ"ש לוקח בממוצע 9 חודשים עד שהמטופל מאובחן כראוי. גם במקרה הזה לקח כשנה עד שהיא אובחנה.
2. היו פה 2 דגלים אדומים גדולים והם "חוסר שיפור בטיפול" ו "מהלך פרוגרסיבי".
3. שמו לב שבניגוד למקומות אחרים בגוף, המחקר האפידמיולוגי ב "Piriformis syndrome" (או מה שנקרא היום Deep gluteal syndrome) מראה כי 5 אחוז מהמקרים מקורם מאיזה תהליך תופס מקום כמו דימום מקומי לאחר טראומה, גידולים שפירים, גידולים ממאירים ועוד...זה 1 ל 20 מטופלים!
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30528358/
4. אמצעי הדימות המתאים ביותר הוא MRI אגן ולא MRI לומברי. MRI של הלומבר טוב לשלילת מקורות אחרים לכאב המוקרן/מושלך.
5. תוספת: בדיקת ה US לא הראתה כלום אבל נעשתה הזרקה של לידוקאין תחת שיקוף ללא תגובה קלינית/תגובה מינימלית. זה בעיני אמור לעורר עוד יותר את החשד לאבחנה לא מתאימה.
שורה תחתונה, שווה להכיר ולשמור על ערנות.
ותזכרו, רוב המקרים הם לא גידול ממאיר או בכלל...הכיוון הזה צריך להילקח בחשבון שמופיעים דגלים אדומים כמתואר מעלה או שמשהו לא מסתדר...

התרגלנו לחשוב על הגוף כמכונה.
נגיד כאב פטלו פמורלי? ישר זה קוואד חלש או קצר, גלוטאוס מדיוס ומקסימוס חלשים ועוד.
גב כואב? שרירי בטן חלשים ושרירי גב מכווצים...
וככה אפשר להמשיך לזרוק עוד מלא מיתוסים שלא תמיד נכונים וגם שהם כן נכונים הם חלק קטן בלבד מהתמונה...

אבל אז מגיע הטיפול.
נגיד בדוגמה של הכאב פטלופמרלי, אם ניתן למטופל תרגילי חיזוק, מתיחות וכדומה. ופתאום נראה שזה משפר את מצבו, אנחנו בטעות יכולים לעשות קפיצה לוגית ולחשוב שהשיפור נובע מהשינוי הביומכני בדמות שריר ארוך יותר או חזק יותר או אופן תנועה שונה.
ופה המקום לציין כי יש לנו לא מעט מחקר שמראה שזה לא ממש המקרה בלא מעט הפעמים.
לדוגמה, יש לנו את המחקרים שמראים כי חיזוק שרירי השכמה עוזר לכאבי כתפיים אבל לא תמיד משנה משהו באופן שבו השכמה זזה.
https://meridian.allenpress.com/jat/article/54/3/283/11943/Therapeutic-Interventions-for-Scapular-Kinematics
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0894113016301077
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jor.23234

אותו דבר נכון גם לכאב פטלופמורלי. יש לנו את המחקר שמראה שחיזוק גלוטאוס מדיוס ומקסימוס משפר כאבים מבלי להדגים שינוי משמעותי או בכלל בקינמטיקה או אפילו בכוח של הגפה התחתונה.
https://meridian.allenpress.com/jat/article/46/2/142/191237/Changes-in-Knee-Biomechanics-After-a-Hip-Abductor
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4518569/

וכמובן שאני יכול להמשיך עם עוד מחקרים דומים על חיזוק שרירים בכאבי גב ועוד...

אז אולי הגיע הזמן שנפסיק להסתכל על הגוף כמכונה אולי נבין שמדובר בישות ביולוגית מורכבת ושכאב או אפילו פציעה לא תמיד (או אפילו לרוב לא) קשורים לאיזה כשל ביומכני בשרשרת?

וגם, שכלי הנשק העיקרי שלנו (שגם הכי נתמך במחקר) והוא ה Exercise therapy, עוזר לעיתים בהורדת כאב ובשיקום יכולות מכל מיני סיבות שהם לא רק ביומכניות...

עובדים כרגע על קורס דגלים אדומים שמתוכנן להתרחש בחודשים הקרובים.
עולה התלבטות, האם לערוך את הקורס באופן פרונטלי או בזום (או אולי היברידי בשילוב של זום וכמה מפגשים פרונטליים).

נשמח לשמוע מה אתם חושבים?

בעוד מספר ימים אופיע בכנס השנתי לתזונה, מאמץ גופני ואימון של יאיר להב ורקפת אריאל הנהדרים.
אני מרצה בכנס מזה השנה השלישית ואני חייב לציין שזה כנס נהדר עם רמת תכנים מצוינת שמתאימה לפיזיותרפיסטים, מאמנים, תזונאים ולכל מי שמתעניין בתחום.
מסוג הכנסים שאני בטוח אלך אליהם שוב ושוב גם אם לא אוזמן להרצות בהם.
שנה שעבר הכנס בוטל עקב הקורונה אך השנה הכנס מתקיים באופן מקוון וההרצאות יהיו זמינות למשתתפי הקורס גם לאחר תאריך הכנס.

ממליץ בחום!

תכנית הכנס והרישום https://ws.eventact.com/SixthAnnualConference

מי שלמד אצל בוריס ואצלי בקורס דגלים אדומים יודע שבסדנה המעשית שלנו אנחנו מלמדים מישוש בטן.
המישוש הוא בגישה רפואית לחלוטין ונועד לזהות סימנים של בטן כירורגית/פריאוטונלית ועוד כל מיני מרעין בישין שאנחנו מלמדים בקורס.
אחת האבחנות המבדלות שצריך להכיר בכאבי בטן מתמשכים היא דווקא אבחנה מוסקולוסקלטלית שהיא לעיתים קרובות לגמרי לטיפולנו.
מדבר בלכידה עצבית של עצבי העור השטחיים והאבחנה נקראת Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome או ACNES בקיצור.
לאבחן אותה די קל עם מישוש מקומי בתחילת ה Re**us sheet (תמונה מצורפת לנק' המישוש) וכיווץ שרירי הבטן דרך בדיקה שנקראת Carnett's sign (צירפתי תמונה)
בהמשך לבדיקה הקלינית נהוג לאשר את האבחנה דרך תגובה חיובית להזרקת לידוקאין מקומי.
כמובן שצריך להתייחס לאבחנה כ diagnosis of exclusion כלומר לשלול דברים אחרים לפני שמאבחנים ACNES
שווה להכיר כי לעיתים לא מעטות יש לנו הפיזיו הצלחה בטיפול באבחנה הזאת.

מעניין ושווה קריאה!
(לא ארוך...)

לא מזמן פרסמתי פוסט שתיאר את מחקר התיזה שלי, שעסק בקשר בין שיקום ומוגבלות לאחר ניתוחי כתף לבין תחושת פחד והימנעות הקשורים לכאב [1]. אחת התגובות שגרמו לי לחשוב, הייתה התגובה הבאה: "מטורף שנמצא קשר *מחקרי* בין פחד לתוצאות השיקום אחרי כל מיני ניתוחים". ניסיתי לחשוב למה זה כל-כך מפתיע, ובמיוחד למה כותב/ת התגובה בחר/ה להדגיש את נושא המחקר – כאילו המחקר מנותק מהמציאות (בניגוד לכוונת המדע, שמטרתו לתאר או להבין את המציאות).

אולי אני חוטא לכוונת הכותב/ת, אבל אני מניח שהפליאה הייתה מתוך תפיסה רווחת ש"לא הכל ניתן למדוד על-ידי המדע" – טענה רווחת בעיקר בקרב מטפלים אלטרנטיביים, אבל לא רק. אז רציתי לכתוב קצת על איך אני רואה את המושג מדידה, ומה המדע כן יכול למדוד ומה לא, ובאילו פתרונות אנחנו משתמשים כשאנחנו מתקשים למדוד תופעות מסוימות.

הקדמה קצרה, אני מאמין שאפשר לבדוק הכל. בתחומים מסוימים, אנחנו יכולים להשתמש בכלי מדידה מדויקים (ומכאן ואילך אקרא לסוג הבדיקה הזה – מדידה), ובתחומים אחרים אנחנו לא מסוגלים לבצע מדידה מדויקת, ולכן מסתפקים בהערכה או אמידה – שהיא בעצם בדיקה עקיפה של מה שאנחנו רוצים למדוד.
אז נתחיל בדברים שאין ספק שהם ניתנים למדידה – למשל זמן ומרחב ("זמן זה מה שמודדים עם שעון, ומרחב זה מה שמודדים עם סרגל", ציטוט לא מדויק של איינשטיין). גם דופק, רמת סוכר בדם, או משקל הם מדדים יחסית מדויקים, שאין הרבה ויכוח לגביהם. דוגמה מעולם השיקום יכולה להיות מטופל שמגיע לאחר קרע ברצועה הצולבת בברך: אנחנו יכולים לבדוק את המומנט המירבי ("כוח" מירבי) שהוא מצליח להפיק עם הברך ולגלות שהוא מצליח להפעיל 100 ניוטון-מטר. כעבור חודש, במהלכם הוא תרגל וחיזק את הרגל, אנחנו חוזרים על הבדיקה ומגלים שהוא עכשיו מסוגל להפעיל 150 ניוטון-מטר – אין לנו ספק שהמדד הזה השתפר! אפשר להתעמק כאן עוד, ולשאול האם שינוי של 50 ניוטון-מטר הם משמעותיים, עד כמה הבדיקה יציבה (כלומר כמה שינוי אני מצפה לראות בין מדידות, גם אם שום דבר לא השתנה בפועל), האם לשינוי הזה יש באמת משמעות עבור המטופל, ועוד. אבל לא נעשה את זה כרגע.

במקום זה נעבור לדברים שקצת יותר קשה למדוד. למשל, אני רוצה לדעת האם אותו מטופל ממקודם מרגיש יותר טוב. הרגשה זה משהו שהרבה יותר קשה למדוד. היא סובייקטיבית, וכל אחד מתייחס אליה אחרת, היא מורכבת מהרבה תת-נושאים כמו כאב, יכולת תפקוד, יכולת מסוגלות, קשיים חברתיים שנובעים מהפציעה, ועוד. למשל, יכול להיות ספורטאי שחזר ל-90% מהפעילות שלו, והוא מרגיש על הפנים כי הוא לא יכול לחזור לאותה רמת פעילות ממקודם. לעומת זאת יכול להיות אדם אחר שמבסוט עד הגג כי הוא מסוגל שוב לעשות הליכות בפארק או ללכת לבקר חברים בלי שיכאב לו.

הדוגמה הקלאסית שתמיד נותנים למשהו ש"המדע לא יכול למדוד", זאת אהבה. האם אפשר למדוד אהבה? כשהיינו ילדים, אולי שאלו אותנו את מי אנחנו יותר אוהבים, את אבא או את אמא. או בגילאים טיפה יותר מבוגרים, היינו משחקים "אמת או חובה", והיו שאלות כמו לדרג את "סולם האהבה" שלנו. מעבר לזה שאלו שאלות פרובוקטיביות ומעצבנות, הן כאילו מכוונת לכך שיש לנו מדד ברור של אהבה, ושאפשר לאהוב אדם אחד 90, ואדם אחר 70. אנחנו יודעים שזה קצת יותר מורכב, כי אנחנו יכולים לאהוב אנשים שונים בצורות שונות שלא תמיד ניתנות להשוואה, אבל עדיין נוכל לענות בקלות אם ישאלו אותנו את מי אנחנו אוהבים יותר – את בן/בת הזוג שלנו, או את השליח של wolt. למילה אהבה (כמו למילה פחד, או הרגשה) יש סוגים שונים, עם גוונים וממדים שונים, ולכן אי אפשר לדרג אותה רק על-פי העצמה שלה, או לכמת אותה במספר.

בשביל כן לבדוק נושאים רב-ממדיים שכאלה, המדע מראש ויתר על הניסיון למדוד אותם בצורה מדויקת. במקום זה, אנחנו מנסים להעריך, או לאמוד את הממדים השונים של התחום אותו אנחנו רוצים לחקור. על כך למעשה מבוססים הרבה מהמחקרים בפסיכולוגיה או במדעי הרוח השונים. אחת הדרכים המקובלות להעריך מושגים מורכבים כאלו, היא באמצעות שאלונים – שאלון מקיף יכול לנסות ולכמת ממדים שונים של איכות סובייקטיבית. כדוגמה, מצאתי את שאלון שמנסה להעריך את מידת האהבה (התשוקתית) של אדם – Passionate Love Scale [2] (אין לי מושג אם זה נחשב לשאלון טוב, או שזה משהו ישן שאף אחד לא משתמש בו לעולם).

אם ננסה ליישם את השיטה הזאת על המטופל שלנו ממקודם, כנראה שניתן לו שאלון שיכלול שאלות הקשורות לכאב, לתחושת יציבות/חוסר יציבות בברך, למגבלות תפקודיות יומיומיות או ספורטיביות, ולחששות ודאגות שהוא אולי מרגיש בגלל הפציעה בברך. ככה אנחנו יכולים לנסות ולהעריך (לכמת) שאלה אמורפית במידה מסוימת. גם כאן ניתן להמשיך ולהתעמק – האם השאלון שלנו הוא טוב, האם הוא מודד את מה שהתכוונו שימדוד, האם הוא יציב ומהימן, האם הוא מספיק רגיש לזהות שינויים במצב המטופל – ובכלל האם מה שהוא בא למדוד זה דבר שבאמת קיים...

אני מקווה שהצלחתי להראות בפוסט הזה איך אנחנו יכול לנסות ולהעריך בצורה מדעית גם תחומים פחות מדויקים ומדידים, גם אם בצורה מוגבלת מעט, ולמה האמירה ש"יש דברים שהמדע לא יכול למדוד" בעיקר מעידה על חוסר הבנה של השיטה המדעית (למרות שכן, יש תחומים בהם השיטה המדעית מוצלחת פחות מאשר תחומים אחרים). לקריאה נוספת אפשר לעיין בערך "מדידה" בויקיפדיה [3]

תודה ל Asaf Klaf Weisman ו- Shmuel Springer על ההערות והחידודים לגבי הפוסט.

קולגה פרסם פוסט על מהות השם ב Lover's fracture ובפועל יש פה סיפור מעניין אז החלטתי להוסיף את הזווית המקצועית שלי:

שברי מסוג Lover's fracture (נקראים גם שברי דון ז'ואן או שברי קזנובה) הם שברים של הקלקנאוס והם נקראים ככה על שם מאהבים שקופצים מהמרפסת של אהובתם כאשר הבעל של האהובה מגיע...
הנחיתה על הקלקנאוס יוצרת עומס אקסיאלי שמוביל לשבר דחיסה (לרוב).
*כמובן שסוג השבר הזה קורה לא רק למאהבים אלא יכול לקרות לכל מי שנופל מגובה ונוחת על העקבים.

מי שמכיר אותי ברמה האישית יודע שאני מאוד אוהב רכילות אבל פה זה הדף המקצועי שלי ורציתי לשתף היבט מקצועי נוסף מעבר לפיקנטריה:

לשברים האלו יש היבט מבחינת דגלים אדומים (המשקפיים המקצועיות שלי). לעיתים לא נדירות, השבר בקלקנאוס במנגנון הזה יגיע יחד עם שברי דחיסה ב Thoracolumbar junction (הכי נפוץ) ולעיתים גם בסטרנום ובצלעות.
הבעיה שלא מעט פעמים השברים הנלווים מפוספסים (בעיקר השבר ב TLJ).

מה המשמעות הקלינית הזאת לנו הפיזיו?
המשמעות היא שאם מגיע לנו לשיקום מטופל אחרי שבר קלקנאוס במנגנון המתואר והוא על הדרך סובל גם מכאב גב או חזה, שווה לשקול אפשרות שפוספס שבר נלווה ב Thoracolumbar junction או בסטרנום ובצלעות.

***אופציה נוספת זה לבחור מאהבת שגרה בקומת קרקע...

בימים האחרונים פורסמה סקירה שיטתית חדשה (Preprint) שבדקה שיפור בטווחי תנועה במתיחות לעומת אימוני התנגדות.
הסקירה הגיעה למסקנה שאפשר לשפר טווחי תנועה ב2 הדרכים שזה מגניב ויישומי.
הסתכלות קצת יותר מעמיקה על המחקרים שהם סקרו מראה שבכמעט כל המחקרים לא תוארו טווחי התנועה בזמן האימוני ההתנגדות או שאימוני ההתנגדות נעשו בטווח חלקי (לא בוצעה עבודה אקסצנטרית על סופי הטווחים).
במחקר היחיד שכן הדגיש עבודה אקסצנטרית בסופי טווחים היה יתרון לקבוצות ההתנגדות לעומת המתיחות.
זה מתחבר לשאר גוף המחקר שיש לנו לגבי ההשפעה על טווחים ואורך הפסיקולות באימוני התנגדות אקסצנטרית בסופי טווחים ואישית, זה משהו שאני משתמש בו כבר כמה שנים בקליניקה בשביל לשפר טווחים "עקשניים" (אם כי אני בטוח שהרציונל של השיפור באורך הפסיקולות מסביר רק באופן חלקי את השיפור שאני רואה בקליניקה)

ממליץ לקרוא, קריאה קלה:
https://osf.io/preprints/metaarxiv/2tdfm/?fbclid=IwAR0QWz5JW6IKFlOnWXDY6fJMlvgsD7IeeKml84S8QJ6YhWxxdODf4iDv7_M

בדיקת פיזיותרפיסט היא כבר טיפול!

מחקר מעניין בדק 40 מטופלים עם כאב גב תחתון לפני בדיקת פיזיותרפיסט, אחרי הריאיון ואחרי הבדיקה הפיזיקלית והראה שיפור במדדי התוצאה כבר לאחר הריאיון והבדיקה!
מדדו דיווח סובייקטיבי של הכאב (NPRS), יכולת כיפוף קדימה (מדדו מרחק מהרצפה), קינזיופוביה (Fear avoidance), רגישות ללחץ מכני (Pain pressure threshold) וקטסרופיזציה*

מה שמעניין במיוחד זאת העובדה שרוב השינוי נעשה דווקא לאחר הריאיון...

אז אולי שווה לנו להשקיע קצת יותר כבר בשלב הריאיון והבדיקה בבחירת מילים ומסרים שמרגיעים את המטופל ומעודדים תנועה ותפקוד במקום פחד ואמונות מוטעות לגבי הגוף והכאבים שלו...

*הערת אגב, חלק מהמדדים השתנו באופן מובהק סטטיסטית אבל חלקם לא עברו את המובהקות הקלינית אבל זאת בהחלט אחלה התחלה...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32091317/

מחקר חדש מדגים ערך אבחנתי גבוה לשלילת קאודה אקווינה סינדרום בבדיקה פיזיקלית.
המחקר מעניין במיוחד כי הוא מייתר שימוש ב MRI לשלילת קאודה אקווינה.

הבעיה היחידה היא שמדובר בבדיקת טונוס אנאלי ורפלקס בולבוקברנוסיס אז
זה לא שימושי לרוב מי שעוסק ב MSK מלבד מי שעוסקים/ות ברצפת אגן...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935582/

אז ישבתי לשיחה ספונטנית עם עירית סמילנסקי.
דיברנו קצת על טיפול מנואלי, דגלים אדומים ומחקר לעומת נסיון.
אני מאוד נהנתי!
אם תכנים כאלו מעניינים אתכם אז תגיבו ותעשו לייק שאדע.
לינק להקלטה בתגובה הראשונה.
אודע לשיתופים.

פוסט מצויין ששווה העמקה!

לאחרונה פורסמו כמה תיאורי מקרה בספרות על Paget–Schroetter disease שהגיעו לטיפול פיזיותרפיה. Paget–Schroetter disease זה בעצם DVT של הגפה העליונה אבל בשונה מ DVT רגיל הוא לא מכיל את אותם גורמי סיכון והוא לא משפיע על אותה אוכלוסיית מטופלים אלא הוא יותר מאפיין אוכלוסייה צעירה (בעיקר גברים אבל נתון לוויכוח) לאחר פעילות גופנית מאומצת ו/או חוזרנית של הגפה העליונה בדגש על מנח Over head (חתירה, ג'ודו, זריקות/הטלת כידון, מטפסים, אימוני נגינה בכינור ועוד...).
שווה לקרוא את התיאורי מקרה האלו ולשמור את ה Paget–Schroetter disease באבחנות המבדלות שלנו כאשר מגיע מטופל עם כאב לא ספציפי של הגפה העליונה, Thoracic outlet syndrome ועוד.

*בתמונה: סימן אופייני בשם Urschel’s Sign שזה בעצם גודש בוורידים השטחיים באזור הכתף האנטריורית/Subclavian.
לעיתים יש גם גודש בורידי האקסילה אבל לזה יש שם אחר...

מצ"ב כמה תיאורי מקרה רלוונטים.
תיאור מקרה מעניין שהתפרסם ממש לאחרונה על מטפס: https://www.wemjournal.org/action/showPdf?pii=S1080-6032%2820%2930103-4
תיאור מקרה מעניין על אישה לאחר הרמת משקולות: https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2006.2250
ועוד כמה: https://www.jospt.org/doi/pdfplus/10.2519/jospt.2014.0405
https://sci-hub.st/10.2519/jospt.2020.9585

חם מהתנור וסופר חשוב!
אין שום תרופת פלא כל כך יעילה כמו פעילות גופנית למגוון של בעיות רפואיות כולל דיכאון!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568163720303019

Benefits and harms of exercise therapy in people with multimorbidity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials To investigate the benefits and harms of exercise therapy on physical and psychosocial health in people with multimorbidity.Systematic review of rando…

איזה פדיחות.... סתם נו, גאה מאוד במקום העבודה שלי ולמען האמת? אני מאוד אוהב את הסטודנטים שלי וגם די נהנה...

שלום לכולם, שמי רון שביט, בן 38, פיזיותרפיסט ומרצה במחלקה לפיזיותרפיה באוניברסיטת אריאל וגם אני 📣

את לימודי התואר הראשון בפיזיותרפיה סיימתי באוניברסיטת אריאל בשנת 2010. את הידע הנרחב שקיבלתי במדעים ובשיטות טיפול, יחד עם כלים מתקדמים לחשיבה קלינית ואקדמית, שילבתי בעבודתי בקופות חולים, קבוצות ספורט וקליניקה פרטית בהצלחה.

לאחר מספר שנים של עבודה כקלינאי, טסתי לאנגליה שם גרתי ולמדתי לתואר מאסטר קליני בפיזיותרפיה מנואלית ומוסקולוסקלטאלית, אותו סיימתי בהצטיינות. לאחר מכן חזרתי לארץ, עבדתי בקליניקה פרטית, צה"ל, משרד הביטחון ובהוראת קורסים מתקדמים לפיזיותרפיסטים בתחום האורתופדיה והספורט.

לפני כארבע שנים השלמתי מעגל כשהצטרפתי לסגל המרצים באוניברסיטת אריאל והפכתי להיות הבוגר הראשון של המחלקה שהתמנה להיות חלק מהסגל הבכיר.

את הצלחתי אני זוקף לזכות המחלקה לפיזיותרפיה באריאל, שבעיני היא מהטובות בעולם.
Ron Shavit MSK Physiotherapy

תעזרו לאורי גוטליב לקדם את המחקר והמדע בתחום!

התחלנו!

אמ;לק: אנחנו מחפשים נבדקים הסובלים מנקעים חוזרים (חוסר יציבות כרוני של הקרסול) אשר מעוניינים להשתתף במחקר הבודק יעילות של טיפול ייחודי לבעיה זו.

ההשתתפות במחקר כוללת 1-3 ביקורים במעבדת תנועה באוניברסיטת אריאל, ותרגול ביתי למשך מספר שבועות באמצעות מכשור שיושאל לנבדקים.

מעבר לניסיון הטיפולי, המשתתפים במחקר יזכו לחוות בדיקות במעבדת תנועה משוכללת, וכן יוכלו לומר בגאווה שתרמו למדע (ולדוקטורט שלי)

לפרטים נוספים: 054-2022767