Dr.Tarek Amin - د/طارق أمين

الوقاية وعلاج نزيف ما بعد الولادة (3 )
• البروتوكول الكامل للمتابعة ، والتحاليل المطلوبة وعلاج نزيف ما بعد الولادة الكبير ،او نزيف الولادة الكبير بصفة عامة او حدوث صدممة نتيجة النزيف:
*سحب عينات الدم للاسباب الاتية:
-اجراء التوافق وصرف 4 وحدات دم (على الاقل) .
-صورة دم كاملة.
- اختبار عوامل التجلط.
- التأكد من وظائف الكبد والكلى.
*متابعة درجة الحرارة كل 15 دقيقة.
*متابعة النبض ، والضغط والتنفس بصفة منتظمة (باستخدام اجهزة قياس تركيز الاكسجين بالدم ، وكذلك الاجهزة الاخرى لقياس الضغط والنبض.
*تثبيت قسطرة بولية لقياس كمية البول الخارج من الجسم.
*تثبيت 2 كانيولا ذات حجم كبير.
*حسب حالة المريضة ممكن المتابعة من خلال خط شريانى (على ان يضعة شخص ذو مهارة كافية).
*حسب حالة المريضة قد تحتاج الى النقل الى وحدة عناية مركزة حيث تكون المتابعة اكثر دقة.
*يجب تسجيل الملاحظات بدقة وباستمرار ، كما يجب تسجيل كم السوائل الداخلة للجسم والخارجة منه،نقل الدم ، مشتقاته ، واى اجراء يتم عمله.
• تم ذكر اهمية دور طبيب التخدير الى جانب باقى الفريق فى العلاج . الاطباء لابد ان يعلموا انه من الممكن استخدام الادوية فى العلاج او اكثر من دواء وكذلك الطرق الجراحية للعلاج اذا استدعى الامر.
من أهم اسباب النزيف بعد الولادة هو عدم قدرة الرحم على الانقباض بعد الولادة ويعالج كبداية بالطريقة الآتية:
-تحسس الجزء العلوى من الرحم ومحاولة " فركه" لحثه على الانقباض.
- التاكد من خلو المثانة من البول.
- اعطاء الادوية القابضة للرحم (سبق ان ذكرناها) بالعضل ،بالوريد او تحت اللسان.
كثير من الحالات تستجيب لهذه الخطوات ، وتسمى الخطوة الاولى للعلاج.
• الخطوات الجراحية التى تستخدم لوقف النزيف:
ذلك فى حالة فشل الخطوة الاولى للعلاج
*استخدام بالونة تنفخ داخل تجويف الرحم ، يكون ذلك فقط اذا كان سبب النزيف هو عدم قدرة الرحم على الانقباض.
تنقل المريضة الى غرفة العمليات اذا كنا سنلجأ الى طرق اخرى مثل:
*اخذ بعض الغرز وخياطة بعض الاوعية وقد يكون ذلك مناسبا فى حالات حدوث النزيف بعد الولادات القيصرية.
*اختيار بعض الشرايين لسدها جراحيا ومن اشهرها ربط الشريان الداخلى للحوض.استخدام الاشعة التداخلية ، ولكن يجب ان تكون حالة المريضة مستقرة وتسمح بذلك وكذلك يكون من بين الفريق الطبى من هوعلى درجة كافية من المهارة فى مثل هذه العمليات.
*استئصال الرحم : يجب ان يتم اتخاذ القرار بشكل سريع بالذات فى حالات مثل المشيمة الملتصقة او انفجار الرحم . من الافضل ان يشترك استشارى اخر على نفس درجة المهارة فى اتخاذ قرار الاستئصال اذا كان ذلك ممكنا. قرار استئصال الرحم المتأخر قد لا يكون له فائدة وقد تكون الحالة العامة ودرجات التجلط بالدم تدهورت بشكل كبير.
*من الهام جدا تدوين كل خطوات العلاج ،الاشخاص الموجودين ،تسلسل الاحداث ،الادوية التى تناولتها المريضة، توقيت التدخل الجراحى لوتم ، حالة الام خلال كل الاحداث وكمية الدم والسوائل التى تناولتها.
• كيف نعالج نزيف ما بعد الولادة الثانوى:
*تقييم حالة الالتهابات والميكروبات بالمهبل ( من خلال المسحات المهبلية ومسحات عنق الرحم) . فى حالة الشك فى التهاب الرحم اوعنق الرحم نبدأ بالمضادت الحيوية والميكروبية فورا.
*اجراء سونار مهبلى مبكرا قد يساعد على تحديد وجود بقايا من المشيمة اوالاغشية داخل الرحم ولكن تظل نسبة الدقة محدودة لطبيعة وجود دم وخلافه داخل الرحم .
* اجراء تنظيف للرحم يجب ان يتم بواسطة طبيب ذو خبرة بمثل هذه الحالات.
• كل الوحدات الت تعالج حالات نزيف ما بعد الولادة:
-لا بد ان يكون لها بروتوكول خاص بهذه الحالات.
-كل الاطباء لابد ان ياخذوا دورات تدريبية فى التعامل مع هذه الحالات.
- كل الحالات التى تفقد اكثر من 1500 ملل دم يجب ان تتابع لفترة غير قصيرة حتى تسترد عافيتها تماما.

الوقاية وعلاج نزيف ما بعد الولادة (2)
---------------------------------------
نتحدث هنا عن علاج نزيف ما بعد الولادة . من المهم الوضع فى الحسبان ان تقدير كمية الدم المفقود بالنظر فقط غير دقيق بالمرة وان الحالة العامة للام والاعراض يجب ان يكون لهم دور كبير فى تقييم كمية النزيف.
اتفقنا فى الجزء الاول ان تشخيص ومعالجة نزيف ما بعد الولادة لابد ان يتم فى مستشفى ( مكان مجهز طبيا ، لنقل الدم ،الادوية المناسبة، اطباء من تخصصات مختلفة ، وحدة رعاية مركزة وغرفة عمليات لاحتمال التدخل الجراحى) .
• التواصل والعلاج بواسطة فريق من الاطباء
*التواصل : مع الام والزوج وشرح الحالة بوضوح واعطاء اجابات واضحة عن الحالة والخطوات القادمة.
*الفريق الطبى الذى يجب ان يكون على علم بالحالة حتى لو لم يشارك من البداية وبتكون من:
-الممرضة المسؤلة عن الحالة ورئيسة الوحدة (غالبا ما يكون لديها خبرة بمثل هذه الحالات) ،طبيب النساء المسئول
عن الوحدة كذلك طبيب التخدير المسئول. كل هؤلاء يكونون على دراية جيدة فى التعامل مع مثل هذه الحالات. هذا فى حالات النزيف القليل (500 – 1000ملل)والمريضة ليست فى حالة صدمة.
فريق من الاطباء من تخصصات مختلفة يجب ان يكون على علم بالحالة وهذه التخصصات هى:
- يجب استدعاء استشارى ولادة كفء مسئول عن الحالة ، استشارى تخدير كفء ،المسئول عن امراض الدم ذو خبرة فى نزيف الولادة الكبير، المساعدين كالعاملين لنقل العينات والدم من والى المعمل وقسم الولادة. وجود الاطباء الشخصى ضرورى فى حالات النزيف الشديد (> 1 لتر دم ) او دخول المريضة فى صدمة.
• انعاش المريضة
-فى حالات النزيف القليل (500 -1000 ملل) دون صدمة
* كانيولا فى الوريد
*اخذ عينات دم
-لمعرفة فصيلة الدم والتوافق
- صورة دم كاملة
- عوامل التجلط
*متابعة النبض ،التنفس ،الضغط / 15 دقيقة
* بدأ محاليل مائية دافئة بالدم.
-فى حالات النزيف الشديد (> 1لتر ومستمر) او دخول المريضة فى صدمة
*تأكد من تمكن المريضة من التنفس (تأكد من مجرى التنفس) وتابع التنفس بانتظام
*تقييم حالة الدورة الدموية.
*توضع المريضة على ظهرها فى الوضع الافقى.
*اجعل الجسم دافئا بكل الطرق الممكنة.
*ينقل لها الدم اذا كانت تحتاج فى اسرع وقت ممكن.
* حتى يتوفر الدم، ينقل لها حتى 3,5 لتر سوائل دافئة عن طريق الوريد، نبدأ ب2 لتر محاليل مائية. من الممكن بعد ذلك اضافة محاليل مائية اوغروانية .
*افضل الاجهزة يجب ان تستخدم لنقل السوائل ليكون سريعا ودافئا.
*اجهزة نقل الدم يجب الا تستخدم فى نقل المحاليل حيث انها تبطىء سرعة النقل.
• نقل الدم
لا توجد قواعد ومواعيد واضحة يبدأ عندها نقل الدم. يكون قرار نقل الدم مبنى على الحالة العامة للمريضة وكذلك نتائج التحاليل.
اختيار نقل الدم او مشتقاته يجب ان يكون باراء اسشاريين فى تخصصات الولادة وامراض الدم والتخديرفى حالات نزيف الولادة الكبير. كل الوحدات الكبيرة التى تستقبل مثل هذه الحالات يجب ان يكون لديها اكياس دم من فصيلة O-ve حتى اجراء التوافق توافر فصيلة المريضة.
• مشتقات الدم
*البلازما
*الفيبرينوجين
*الصفائح الدموية
*الى جانب الادوية التى تساعد على حدوث التجلط بشكل طبيعى.
نقل مشتقات الدم تتم كل حسب الحالة والاحتياج لها وكل ذلك يقرر بواسطة الفريق الطبى وخاصة استشارى الدم والمعامل.
تحدثنا اليوم عن الجزء الاول من العلاج الدوائى لانواع النزيف بعد الولادة . ولكن هل هناك بوتوكول لنزيف الولادة الكبير ، متابعة المريضة فى هذه الحالات .كيف نعالج نزيف ما بعد الولادة الثانوى .... سنعرف خلال ايام..

الوقاية وعلاج نزيف ما بعد الولادة (1)
*سيظل نزيف الحمل والولادة هو احد الاسباب الرئيسية لوفاة الام سواء فى الدول المتقدمة اوالنامية.
*من المتوقع ان يكون فقدان الدم بعد الولادة اقل من 500 ملل تقريبا خلال اول 24 ساعة ، يقسم النزيف بعد الولادة الى نزيف قليل (500- 1000 ملل) او نزيف كبير >1000ملل من الدم . وقد تتاثر الحالة العامة اكثر فى السيدات اللى كتلة جسمهم اقل. مثلا اوزانهم اقل من 60 كجم ، ففقدان نسبة اقل قد تؤدى الى حالة عامة اسوأ .
*النزيف الثانوى بعد الولادة يعنى زيادة غير طبيعية للنزيف من الجهازالتناسلى ما بين 24 ساعة بعد الولادة حتى 12 اسبوع وستاتى الفرصة لشرح طريقة علاجه.
*التنبؤ ومنع حدوث نزيف ما بعد الولادة:
-عوامل الخطورة :
_قد تظهر خلال الحمل او خلال الولادة ،لا بد من تعديل خطة الولادة حال ظهورهم.
_لآبد ان يعرف الاطباء هذه العوامل ويناقشوا الام فى مكان الولادة المنتظر.
_الامهات اللى عندهم عوامل خطورة لنزيف بعد الولادة لابد ان يلدوا فى مستشفى بها بنك دم.
عوامل الخطورة :
• الحمل فى اكثر من جنين.
• ام سبق لها التعرض لنزيف بعد الولادة.
• حالات ما قبل تسمم الحمل.
• كبر حجم الجنين.
• فشل فى تقدم الولادة بعد اتساع عنق الرحم.
• طول المرحلة الثالثة من الولادة (بعد ولادة الجنين).
• تاخر خروج المشيمة بشكل طبيعى.
• المشيمة الملتصقة بجدار الرحم.
• توسيع العجان بواسطة القائم بعملية الولادة.
• تهتك بالعجان.
• التخدير الكلى.
لتقليل عوامل الخطورة:
- متابعة وعلاج الانيميا اثناء الحمل يقلل من المشاكل الصحية التى تصاحب النزيف بعد الولادة.
- تقليل فقدان الدم بعد الولادة ،وهنا يجب الانتباه الى بعض الاشياء:
*التدليك الرحمى لم يثبت علميا ان له دور فى الوقاية من النزيف بعد الولادة.
* اعطاء ادوية قابضة للرحم بشكل روتينى بعد ولادة الجنين، فهى تساعد على تقليل الدم المفقود ومساعدة خروج المشيمة.
* من المفضل اعطاء السيدات حتى اللى لا يعانوا من عوامل خطورة حقن (سنتوسينون) 10 وحدات بالعضل بعد ولادة الجنين فى حالات الولادة الطبيعية.
*اعطاء السيدات اللى ولدوا ولادة قيصرية (سنتوسينون) 5 وحدات لمساعدة انقباض الرحم وتقليل الدم المفقود.
*يوجد بعض الادوية القابضة للرحم اقوى من المذكورة سابقا فى الحالات ذات الاحتمالات الاكبر لحدوث نزيف بعد الولادة.
*الاطباء يجب ان يضعوا فى حسابهم استخدام بعض الادوية التى تساعد على تجلط الدم (ترانكسيمك اسيد) بالاضافة لما سبق فقد ثبت ان لها دور فى الوقاية من النزيف بعد الولادة خاصة بعد الولادة القيصرية.
* بعض انواع (البروستاجلاندين) لها دور فى الوقاية من النزيف بعد الولادة وعلاجه ايضا.
من المهم ان يعلم الاطباء ان قياس كمية الدم المفقود وبالتالى تحديد درجة النزيف بعد واثناء الولادة بالنظر فقط غير دقيقة على الاطلاق، وان الحالة العامة للمريضة والاعراض لابد ان يكون لها الاولوية فى التقييم.
• هنا نكون قد حاولنا ان نشرح التنبؤ ،طرق الوقاية وعوامل الخطورة الخاصة بنزيف ما بعد الولادة وفى الجزء التالى سنناقش سويا طرق العلاج .....

ستعود مواعيد العيادة الطبيعية فأهلا بكم

اصدقائي الاعزاء متابعي الصفحة. كل سنة وانتم طيبين. اعتذر عن عدم تواصلي معكم خلال رمضان والعيد ونتواصل الايام القادمة ان شاءالله

اصدقائي الاعزاء. رمضان كريم وكل عام وانتم بخير. اعتذر عن عدم تواصلي معكم ونتواصل خلال ايام ان شاء الله

الفيتامينات ، المكملات والغذاء خلال الحمل
-------------------------------------------
ان تأكلى غذاء صحى ومتوازن (ولقد تحدثنا بالتفصيل عن الغذاء المناسب للحوامل) خلال الحمل يضمن لك الحصول على معظم الفيتامينات والمعادن التى تحتاجينها خلال هذه الفترة ولكن :
عندما تكونى حامل (أو يكون هناك احتمال لحدوث حمل) ،يجب ان تتناولى حمض الفوليك كمكمل غذائى ،من المفضل تناول:
- 400 ميكروجم حمض فوليك يوميا من قبل حدوث الحمل (ان امكن) حتى 12 اسبوع حمل . هذا لتقليل مخاطر المشاكل فى نمو الجنين فى الاسابيع المبكرة من الحمل.
من المفضل ايضا تناول فيتامين د يوميا . كذلك يجب عدم تناول اى مكملات بها فيتامين ا ، لان الجرعة الكبيرة منه قد تؤذى الجنين .
• حمض الفوليك قبل وخلال الحمل
- من المهم أن تتناولى 400 ميكروجم قرص يوميا قبل الحمل وحتى 12 اسبوع من الحمل.
- حمض الفوليك يساعد فى منع التشوهات مثل عيوب الانبوبة العصبية مثل الشق فى الانبوبة العصبية.
- لو لم تتناولى حمض الفوليك قبل الحمل فيجب تناوله "اول ما تعرفى انك حامل".
- أحرصى على تناول الخضروات الخضراء ذات الاوراق، الحبوب ، الدهون المفرودة. ولكن من الصعب تناول الكمية الطلوبة للحمل من الاكل فقط لذلك يجب تناول حمض الفوليك كمكل غذائى.
- تلجأ كثير من الدول المتقدمة الى اضافة حمض الفوليك للماكولات التى تاكلها معظم السيدات كالحبوب فى الافطار لتضمن وصوله الى كل الحوامل.
* حمض الفوليك بجرعات اكبر
لو كان لديك فرصة اكبر ان يصاب حملك بتشوهات فى الانبوبة العصبية ، انصحك بتناول جرعة اكبر من حمض الفوليك 5 مجم. يوميا حتى 12 اسبوع من الحمل ، وهذه الحالات هى:
- انت او والد الجنين لديكم تشوه فى الانبوبة العصبية.
- انت او والد الجنين لديكم تاريخ مرضى فى الاسرة لتشوه فى الانبوبة العصبية.
- لديك حمل سابق مصاب بتشوه فى الانبوبة العصبية.
- انت مريضة بالسكر.
- انت تتناولين ادوية لعلاج الصرع.
- تتناولين ادوية ضد الفيروسات لعلاج مرض نقص المناعة المكتسبة HIV
• فيتامين د فى الحمل
تحتاجين 10 ميكروجم من فيتامين د يوميا وقد تحتاجين لتناوله كمكل غذائى تحتوى هذه الكمية بالذات فى الفترة بين سبتمبر ومارس. فيتامين د ينظم كمية الكالسيوم والفوسفات فى الجسم المطلوبة لتجعل العظام ، الاسنان والعضلات بحالة جيدة. تسطتيع اجسامنا تصنيع فيتامين د عند تعرض الجلد لضوء الشمس غالبا فى فصل الصيف وفى كثير من الفترات الاخرى فى بلاد الشمس الساطعة مثل بلادنا.
فيتامين د موجود فى بعض الاطعمة مثل:
• الاسماك الزيتية ( مثل السالمون، الماكريل ، السردين).
• البيض.
• اللحوم الحمراء.
ويضاف فيتامين د الى بعض حبوب الافطار، الدهون المفرودة ، بدائل غير الالبان. ولكن بسبب وجود فيتامين د فى عدد قليل من الاطعمة من الصعب ان تاخذى كل متطلباتك من الاكل فقط.
لاتتناولى اكثر من 100 ميكروجم (4,000) وحدة دولية IU يوميا فقد يكون ذلك مضرا.
*لو كان لون جلدك داكن او تغطين جلدك كثيرا
- قد يكون لديك خطورة الى حد ما لنقص فيتامين د.
- جلد داكن ( مثل الافارقة ، الافارقة الكاريبيين ، او من جنوب شرق اسيا).
- تغطى الجلد وانت خارج المنزل او لا تخرجين كثيرا.
لذا قد تحتاجين لتناول مكمل يومى من فيتامين د حسب ما يرى الطبيب .

• الحديد فى الحمل
لو ليس لديك حديد كافى ، بالطبع ستشعرين بالاجهاد والاعياء وممكن ان تعانى من انيميا.
الحديد موجود فى الاطعمة التالية:
اللحم الطرى ، الخضروات الورقية الخضراء ، الفواكه المجففة، المكسرات.
لو كنت تحبين اكل الفول السودانى او الماكولات التى يدخل فيها ممكن ان تاكلها كجزء من الغذاء المتوازن. كثير من الحبوب فى الافطار يضاف لها الحديد.
لو انخفضت نسبة الحديد فى الدم لدى الام ستحتاج الى تناول مكملات الحديد .

• فيتامين ج فى الحمل
هو فيتامين يحمى الخلايا ويساعد على استمرارها صحية. هو موجود فى عدد كبير من الفواكه والخضروات. واى غذاء متوازن سيعطى الام كفايتها منه ، والمصادر الجيدة له هى:
- البرتقال وعصير البرتقال
- الفلفل الاخضر والاحمر
- الفراولة
- البروكلى
- البطاطس

• الكالسيوم فى الحمل
مهم جدا لتكوين عظام واسنان ابنك. موجود فى الماكولات الاتية:
- اللبن ، الجبن والزبادى
- الخضروات الورقية الخضراء
- مشروبات الصويا مضاف لها الكالسيوم
- الخبز او اى ماكولات مضاف لها دقيق مضاف له نسبة كالسيوم
- الاسماك التى تؤكل بعظامها مثل السردين .

• الحوامل النباتيين ،او لهم نظام غذائى خاص
مع غذاء متوازن ومختلف من المفروض ان تحصل الام على كفايتها خلال الحمل ، ولكن قد تجد الحوامل صعوبة فى الحصول على كفايتها من الحديد و فيتامين ب12 . يجب المتابعة مع الطبيب. لو لديك امراض فى الهضم او الامتصاص المتابعة مع اخصائى تغذية هامة للغاية.

مواعيد العمل بالعيادة في شهر رمضان
من ١،٣٠-٣،٣٠
ما عدا الخميس والجمعة

الولادة القيصرية (7)

• العودة الى النشاطات الطبيعية والرعاية الصحية العادية بالبيت:
*تبلغ الام انها تستطيع العودة التدريجية لنشاطاتها العادية مثل رفع اشياء ثقيلة ، قيادة سيارة، تمارين عادية وكذلك العلاقة الزوجية عند احساسها انها تعافت بشكل كامل وكذلك لا تشعر بالالم عند العودة لمثل هذه النشاطات ( وهذه نقطة مهمه فلا يجب ان تعود للنشاطات علشان كفاية كدة ، مين حيعمل شغل البيت غيرى، لازم اجى على نفسى شوية.....).
*يجب ان تعلم الام انها بعد الولادة القيصرية ليست معرضة اكثر للاكتئاب ، اعراض اجهاد ما بعد الصدمة(الولادة)، الام مع العلاقة الزوجية، عدم التحكم فى البراز او صعوبات فى الرضاعة.
*خلال متابعة الام التى اجرت ولادة قيصرية طارئة او غير مخطط لها يجب اعطائها معلومات شفوية ومكتوبة تشمل مناقشات حول ولاداتها القادمة اما خلال وجودها فى المستشفى او فى ميعاد لاحق ، حسب رغبة الام.
*يجب متابعة الام على المدى الطويل وقد يحتاج الامرالى اجراء بعض التحاليل مثلا (كصورة دم كاملة اذا كانت الام قد فقدت كمية دم كبيرة اثناء العملية).
• الحمل والولادة بعد الولادة القيصرية:
*عندما ننصح السيدة حول طريقة الولادة القادمة بعد ولادة قيصرية يجب مراعاة الاتى:
-ما تفضله السيدة والاولويات الخاصة بها.
- المزايا والمخاطر المصاحبة للولادات القيصرية المتكررة المخطط لها.
- المزايا والمخاطر المصاحبة للولادات الطبيعية المخطط لها بعد ولادة قيصرية ،بما فى ذلك مخاطراللجوء الى ولادة قيصرية غير مخطط لها.
*يجب ابلاغ الام بان تكرارالولادات القيصرية المخطط لها لايحمل زيادة فى (ارتفاع درجة حرارة الام، الاصابات الجراحية أواصابات المثانة) ولكن بالطبع يحمل زيادة فى حالات انفجار الرحم فى حالات محاولة الولادة الطبيعية المخطط لها.
* فى محاولة الولادة الطبيعية بعد ولادة قيصرية يجب استخدام:
- رسم قلب للجنين طول فترة الولادة.
- الولادة فى وحدة (مستشفى) حيث يكون هناك : امكانية للجوء الى ولادة قيصرية فورا ، ويكون هناك استعدادت كاملة لنقل الدم.
*خلال تحريض الولادة للامهات اللى ولدوا ولادة قيصرية من قبل نحتاج الى : متابعة دقيقة ، متابعة بجهاز رسم قلب الجنين ،سهولة اللجوء الى ولادة قيصرية لان هؤلاء الامهات لديهم خطورة اكبر من حدوث انفجار للرحم.
* الامهات الحوامل اللى ولدوا قبل ذلك ولادات قيصرية وطبيعية يجب ان يعرفوا ان فرصتهم فى الولادة الطبيعية اكبر من اللى ولدوا ولادة قيصرية فقط.

الولادة القيصرية (6)

• التعافى بعد الولادة القيصرية:
بالاضافة الى المتابعة الطبيعية بعد الولادة، هناك متابعة التعافى بعد القيصرية وكذلك المتابعة والسيطرة على المضاعفات خلال الحمل والولادة.
* متابعة الجرح
- استخدام الضغط السلبى كعلاج بعد القيصرية للام البدينة ( كتلة الجسم 35 او اكثر ) تقلل من احتمال الالتهاب والعدوى بالجرح.
- عند استخدام الغيار العادى للجروح بعد القيصرية يجب ان نعلم انه
لايوجد نوع من الغيارات افضل من الاخر لتقليل عدوى الجروح ، كما ان عدوى الجروح لا تختلف اذا ازلنا الغيار بعد 6 ساعات او 24 ساعة من العملية .
- تاكد ان العناية بجرح القيصرية يتضمن الاتى :
_ازالة الغيار العادى بعد 6 -24 ساعة من العملية.
_متابعة درجة الحرارة.
_تقييم الجرح من ناحية العدوى (الم متزايد ،احمرار او افرازات)، انفصال بين طرفى الجرح.
_توجيه الام ان ترتدى ملابس واسعة، مريحة، وملابس داخلية قطنية.
_تنظيف وتنشيف الجرح بلطف بشكل منتظم يوميا.
_تحديد ميعاد ازالة الخيوط او الكلبسات اذا استدعى الامر.
*التعامل مع الاعراض
- الاعراض البولية:
_الالتهابات البولية
_السلس البولى ( عدم القدرة على التحكم فى البول مع الضحك، العطس ،السعال) يحدث فى 4% بعد القيصريات.
_اصابة فى المسالك البولية ( 1 / 1000 ) بعد القيصريات
_احتباس البول
- عندما تواجه حالة نزيف زائد او متقطع لسيدة بعد الولادة القيصرية من المرجح ان يكون ذلك نتيجة التهاب ببطانة الرحم على ان يكون نتيجة وجود بواقى من الحمل ، وتعامل حسب الحالة.
- يجب ان تعطى اهتمام خاص للسيدة التى تشكو من مشاكل تنفسية ( كالكحة وصعوبة التنفس) او مشاكل فى الرجل (مثل الم بالسمانة مع تورم بها) فالسيدات بعد القيصرية لديهم احتمالات اكبر للاصابة بالجلطات (الجلطات الوريدية العميقة والجلطات الرئوية).

الولادة القيصرية (5)

*معالجة الالم بعد الولادة القيصرية
-مناقشة البدائل الموجودة مع الام كمسكنات بعد الولادة القيصرية مع شرح:
_البدائل قد تكون فى صورة اقراص او حقن ويعتمد استخدامهم على :
شدة الالم ، وطريقة التخدير اثناء الولادة هل كانت تخدير نصفى ام كلى؟
_هل تريد الام الرضاعة بعد الولادة ، معظم السيدات يطلبن الرضاعة وامكانية العناية بالطفل اثناء تناول المسكنات.
-السيدات اللى استخدموا تخدير نصفى ممكن يتناولوا اقراص مسكنة بانواع مختلفة وقد يحتاجوا الى حقن اذا كانوا يعانوا من غثيان ولا يستطىعون تناول اقراص.
- بعض السيدات يستخدمون ( المضخات المسكنة للام عند اللزوم) وهى تحتوى غالبا على مورفين وهى تستخدم فى معظم الاحيان للسيدات اللى استخدموا تخدير كلى فى القيصرية، لو كانت غير مناسبة للام او كان الالم ليس بهذه الشده ممكن استخدام الاقراص المسكنة.
- الاقراص المسكنة بعد الولادة القيصرية تتراوح بين الباراسيتامول او المسكنات الاخرى ، من الممكن استخدام اقراص المورفين. من المهم ان تاخذهم الام بعد الولادة بشكل منتظم وليس عند اللزوم حتى يقوموا بدورهم فى تسكين الالم ونستتطيع بعد ذلك ايقافهم وتقليل نسبة الحاجة الى المورفين وبدائله فى اسرع وقت.
-للسيدات اللى بتعانى من الام شديدة بعد الولادة القيصرية :
_تحتاج السيدة الى تقييم شامل لحالتها والبحث عن اسباب اخرى للالم ( التهاب ،نزيف، احتباس بول)
_ناقش مع الام ان هناك وادوية اقوى للسيطرة على الام
_لابد ان تعرف الام ان هذه الادوية لو اخذت اثناء الرضاعة من الممكن ان تؤدى الى خمول للجنين وفى بعض الاحيان صعوبة فى التنفس .
لو اختارت الام تناول هذه الادوية ممكن استخدام جرعات بسيطة من تلك الادوية.
- هذه الادوية تستخدم تحت الاشراف الطبى فقط لاقصر فترة ممكنة وباقل جرعة .خاصة اثناء للام المرضعة واذا لاحظت الام اى اعراض غير عادية على المولود عليها ابلاغ الطبيب (خمول ،صعوبة فى التنفس، امساك،صعوبة فى الرضاعة)
- الام التى تتناول هذه الادوية قد تصاب بالامساك فتحتاج ان يوصف لها ملين.
- قد تحتاج ان يوصف لها ادوية ضد القىء.
- لا بد من تحذير الام المرضعة ان بعض الادوية التى تباع دون روشتة طبيب قد يكون بها مواد تؤدى الى خمول شديد للجنين وصعوبة فى التنفس فالافضل ان تتجنبها حتى تسال الطبيب.
*الاكل والشرب المبكر بعد الولادة القيصرية:
لو كانت الام تعود الى حالتها الطبيعية سريعا بعد القيصرية ،دون مضاعفات ،فتستطيع العودة الى الشرب والاكل التدريجى بصورة طبيعية.
*رفع القسطرة البولية بعد الولادة القيصرية:
- فى الام التى تم تخديرها تخدير نصفى اثناء القيصرية ترفع القسطرة البولية اول ما تبدأ الام تتحرك لكن مش قبل 12 ساعة من اخر جرعة تخدير.
*العلاج الطبيعى للجهاز التنفسى بعد الولادة القيصرية:
ليس من الضرورى بشكل روتينى بعد القيصرية الى تمت تحت تخدير كلى لانه لا يحسن حالة الجهاز التنفسى مثل ( الكحة ،الافرازات ،حرارة الجسم ...)
* مدة البقاء فى المستشفى بعد الولادة القيصرية
-يجب ان تعرف الام انها ستظل فى المستشفى مدة اطول من الولادة الطبيعية.
- ممكن للام التى تتحسن بشكل مرضى ، دون ارتفاع فى حرارة الجسم وليس لديها مضاعفات بعد الولادة القيصرية ان تترك المستشفى بعد 24 على الاقل وتكمل متابعتها بالمنزل . وقد وجد ان هذا لا يصاحبه زيادة فى العودة الى المستشفى للام ولا للجنين.

الولادة القيصرية (4)

•رعاية الطفل المولود بولادة قيصرية

*وجود طبيب اطفال خلال الولادة القيصرية
يجب تواجد طبيب اطفال لانعاش المولود ، خاصة فى حالة الولادة تحت تخدير كلى او فى حالة تدهور حالة الجنين.

*الحفاظ على درجة حرارة المولود بعد القيصرية

*الحفاظ على اتصال الجنين بالام (عن طريق اللمس)
من المهم تسهيل لمس الجنين بالام مبكرا

*الرضاعة
ساعد الام التى ولدت ولادة قيصرية والتى تود ان ترضع طفلها ان تبدأ الرضاعة فى اسرع وقت ممكن بعد الولادة وامنحها الدعم الكافى.

• العناية بالام بعد الولادة القيصرية

*من النادر ان تحتاج الام بعد الولادة القيصرية دخول العناية المركزة.

* المتابعة بعد الولادة القيصرية:

-بعد التخدير الكلى

تحتاج الى طبيب (او ممرض مؤهل ) ان يراقب (التنفس بشكل طبيعى ، استقرار الدورة الدموية من ضغط ونبض ،القدرة على التواصل والتجاوب) .

تحتاج الى متابعة (تركيز الاكسجين بالدم ، النبض، سرعة التنفس، ضغط الدم، الحرارة، الالم والمسكنات)/نصف ساعة لمدة ساعتين. بعد ذلك لو كانت الحالة مستقرة نكتفى بالمتابعات الروتينية، اما لو لم تكن الملاحظات تشير الى استقرار الحالة او كان لدى الام حالات حرجة مثل ارتفاع ضغط الدم او علامات العدوى يعاد تقييم الحالة ، وتزداد مدة الملاحظات والمتابعة.

-بعد التخدير النصفى :

تحتاج الام الى نفس المتابعة فى الفترة الاولى.

الام التى تناولت عقاقير تزيد من احتمالات صعوبة التنفس اثناء القيصرية وهى لديها الاستعداد لذلك (مثل زيادة فى الوزن او تم تشخيصها من قبل ان لديها امراض بالجهازالتنفسى) تحتاج الى المتابعة من خلال:

قياس نسبة الاكسجين بالدم باستمرار.
ثم كل ساعة (سرعة التنفس ، النبض، الضغط، الحرارة، الالم والمسكنات)
متابعة الام لمدة 12 ساعة على الاقل قبل ان تخرج من عناية طاقم التخدير.

الام التى ليس لديها احتمالات لصعوبات فى التنفس يتم متابعتها بالشكل الروتينى العادى.

يحدد المكان ومدة المتابعة حسب حالة السيدة والسبب الذى اجريت من اجله القيصرية واحتمالات تعرض الام لصعوبة فى التنفس واستقرار الملاحظات فى اول ساعتين بعد الولادة.

تأكد ان السيدات اللى بيستتخدموا (المضخات المسكنة للالم عند اللزوم ) التى تحتوى المواد المخدرة لازم يكونوا تحت المتابعة المستمرة (لسرعة التنفس ودرجة الالم والمسكنات )كل ساعة خلال العلاج ولمدة ساعتين على الاقل بعد توقف الاستخدام.

الولادة القيصرية (3)

•العوامل التى تؤثر على امكانية الولادة القيصرية الطارئة خلال متابعة الولادة
*العوامل التى تقلل من احتمالات الولادة القيصرية:
-الدعم المستمرخلال الولادة من سيدة
- تسجيل تقدم الولادة : لتقييم تقدم الولادة الطبيعية فى الولادة التى لا يوجد بها مشاكل لجنين واحد مكتمل.
- تدخل استشارى فى اتخاذ القرارات قبل اللجوء لقيصرية.
*العوامل التى ليس لها دورفى احتمالات الولادة القيصرية:
-التدخل خلال الولادة لم يثبت ان له دور فى احتمالات الولادة القيصرية مثل : المشى خلال الولادة، عدم الرقاد على الظهر فى المرحلة الثانية من الولادة ، الولادة تحت الماء ، مسكن الابيديورال.
- العلاج المكمل مثل (الابر الصينية ، العلاج العطرى ، العلاج بالاعشاب او بالغذاء، الطب الصينى....) كلها ليس لها نتائج مؤكدة.
*بطء تقدم الولادة والولادة القيصرية
لا تتعامل معه بالشكل الاتى:
ادارة الولادة النشطة مبكرا او القطع المبكر لجيب المياه.
*الاكل خلال الولادة
السماح للام باكل خفيف سهل الهضم كذلك مشروبات غير غازية لا تستقرباحجام كبيرة بالمعدة.
• الشكل الاجرائى للولادة القيصرية
*توقيت الولادة القيصرية المخطط لها

مش لازم تتعمل قبل 39 اسبوع حمل لان ده ممكن يزود المشاكل التنفسية للمولود.

*تصنيف الولادة القيصرية الطارئة

-الفئة الاولى: تهديد حالى لحياة الام او الجنين (مثل الشك فى انفجار الرحم ، انفصال لجزء كبير من المشيمة ،تدلى الحبل السرى، نقص الاكسجين للجنين او بطء نبضه بشكل مستمر).

-الفئة الثانية : مشكلة تهدد الام او الجنين ولكنها لاتمثل تهديد حالى لحياتهما .

-الفئة الثالثة : لا يوجد تهديد للام او الجنين ولكن الحالة تحتاج ولادة مبكرة.

- الفئة الرابعة: تحدد الولادة فى الميعاد الذى يناسب الام وطاقم الاطباء.

* المدة بين اتخاذ قرار الولادة القيصرية واجراء الولادة (للولادات الطارئة وغير المخطط لها):

-اجراء القيصرية للفئة الاولى فى اسرع وقت ممكن ، فى معظم الاحيان خلال 30 دقيقة.
- اجراء القيصرية للفئة الثانية ينطبق عليها تقريبا ايضا ان تقام فى اسرع وقت ممكن فى معظم الاحيان خلال 75 دقيقة.
يجب ان نضع فى الحسبان ان السرعة فى اجراء القيصرية قد يكون مضرا فى بعض الاحيان!!

*التحضير والاختبارات لاجراء القيصرية

-صورة دم كاملة للتاكد من وجود انيميا من عدمها ، مسح للاجسام المضادة ،فصيلة الدم مع حفظ عينة من دم المريضة.

-ليس ضرورى كاجراء روتينى ان (تحجز دم للمريضة ، تجرى تحاليل للتجلط ، سونار قبل العملية لمعرفة موضع المشيمة).
-القيصرية بسبب نزيف قبل الولادة (انفصال المشيمة اوالمشيمة السابقة) تقام فى وحدة ولادة مجهزة بامكانيات نقل دم لان الام معرضة لفقدان اكثر من 1000 ملل دم فى العملية.
-يجب استخدام قسطرة بولية ثابتة للام التى تستخدم تخدير نصفى لمنع امتلاء المثانة الزائد عن الحد.

• من المفضل ان تستخدم الام التى تلد ولادة قيصرية تخدير نصفى فهو افضل كثيرا من التخدير الكلى حتى لو كانت القيصرية بسبب مشيمة سابقة ، وعلى طبيب التخدير ان يشرح للام مزايا التخدير النصفى وفائدته خلال وبعد الولادة ، الا اذا كان هناك مشكلة طبية لدى الام تمنعها(مشكلة فى العمود الفقرى مثلا) او فى حالة رفض الام.

الولادة القيصرية (2)

• الولادات القيصرية المخطط لها
* مجىء الجنين بالمقعدة
- التحدث مع الام عن امكانية تحويل وضع الجنين (خارجيا) الى المجىء بالرأس عند 36 اسبوع حمل.
- قبل اجراء القيصرية لهذا السبب يجب عمل سونار قبل العملية بوقت قصير للتاكد ان الجنين ما زال فى نفس الوضع.
*الحمل فى اكثر من جنين
*المشيمة السابقة : التى تغطى عنق الرحم جزئيا او كليا .
*المشيمة الملتصقة
- للام التى اجرت قيصرية سابقة ، الافضل ان تجرى سونار مع دوبلر ملون عند 32 -34 اسبوع حمل.
- لو رجح الدوبلر تشخيص المشيمة الملتصقة : ناقش مع الام كيف يساعد اجراء الرنين المغناطيسى على تاكيد التشخيص مع السونار ، كما يوضح درجة التصاق المشيمة داخل جدار الرحم ، خاصة اذا كانت المشيمة خلفية، كما يجب توضيح مدى امان الرنين كوسيلة تشخيصية على الام والجنين.
- مناقشة خيارات الولادة ( ميعادها مثلا ، التدخل الجراحى الذى قد يصل الى استئصال الرحم فى بعض الحالات ، الحاجة الى نقل الدم ..) مع الام . هذه المناقشة من الافضل ان تكون مع طبيب متمرس على درجة عالية من الخبرة.
-اذا اجريت العملية القيصرية لهذا السبب يجب ان :
يجريها او يتواجد بغرفة العمليات استشارى امراض نساء وتوليد ، استشارى تخدير ، استشارى اطفال ، استشارى امراض دم. يجب ان يكون هناك سرير محجوز بغرفة العناية المركزة. كمية كافية من الدم جاهز لاعطائه للام كذا مركبات الدم.
- قبل اجراء مثل هذه العمليات يجب ان يتفق الفريق المشارك فى العملية اذا كان يريد طبيبا من اى تخصص اخر ويحدد مسؤليات كل شخص بالفريق القائم بالعملية.
*التنبؤ بالولادة القيصرية بسبب عدم تناسب حجم الراس والحوض فى الولادة:
-عدم استخدام وسائل قياس الحوض.
- لا تستخدم : حجم حذاء السيدة ، طول السيدة ، قياس حجم الجنين سواء بالكشف او بالسونار
*كتلة الجسم (السمنة)
لا تستخدم كتلة الجسم للام > 50 كجم/م كسبب لاجراء ولادة قيصرية.
*انتقال العدوى من الام الى الطفل:
- مرض نقص المناعة المكتسبة (الايدز): اعطاء الام المعلومات الكاملة واساليب العلاج من المرض كذا وسائل وطرق الولادة فى وقت مبكر من الحمل. اخذ رأى احد الاخصائيين فى الامراض التناسلية، هام جدا حتى يستطيع الطبيب والام اخذ الرأى الامثل فى طريقة الولادة.
-الالتهاب الكبدى (فيروس B): ليس سبب كاف وحده للولادة القيصرية.
- الالتهاب الكبدى (فيروس C ):ليس سبب كاف وحده لولادة قيصرية. ألسيدات المصابات بهذا الفيروس مع فيروس الايدزمن المفروض ان تتم ولادتهم بقيصرية مخطط لها لتقليل احتمالات انتقال العدوى من الام للطفل.
- فيروس الهربس: السيدة التى تعانى من هربس اولى بالجهاز التناسلى فى الثلث الاخير من الحمل تحتاج ولادة قيصرية مخطط لها لتقليل احتمالات نقل العدوى للمولود. اما السيدات اللى عندهم هربس متكرر لا يحتاجوا الولادة القيصرية بشكل ضرورى.
*ولادة قيصرية بناء على طلب الام:
-سيدة ليس لديها اسباب طبية للولادة القيصرية . على الطبيب ان يحاول فهم الاسباب ويناقش السيدة فى القرار. من المهم شرح المزايا والمخاطر والمقارنة بين الولادة الطبيعية والقيصرية كذلك ممكن الاستعانة بافراد من الفريق الطبى مثل طبيب التخدير او طبيب نساء اخر.لو السيدة لديها خوف زائد من الولادة الطبيعية ( ناتج عن مشكلة سابقة مع ولادة سابقة) من الممكن طلب مساعدة اخصائى تأهيل نفسى. فى النهاية يجب بعد ذلك احترام رغبة الام.

الولادة القيصرية (1)
• تخطيط طريقة الولادة
* اعطاء الامهات الحوامل كل المعلومات والدعم لمساعدتهم لاخذ القرار السليم الخاص بالولادة.
* المناقشة حول طرق الولادة مع السيدات الحوامل فى فترة مبكرة من الحمل للسيدات اللى لديهم فرصه اكبر للولادة القيصرية:
- العوامل التى تعنى احتمال ولادة قيصرية ( تقدم سن الام او السمنة المفرطة)
- دواعى الولادة القيصرية الطارئة مثل بطء تقدم الولادة او تدهور حالة الجنين.
- تحديد مكان الولادة ممكن ان تؤثر على طريقة الولادة.
- الولادة القيصرية ممكن ان تؤثر على فترة ما بعد الولادة ( مثلا نوع المسكنات المطلوبة).
- تاثير الولادة القيصرية او الطبيعية على الولادات التى تليها ( مثلا تزداد احتمالات القيصرية بعد ولادة قيصرية سابقة).
فوائد ومخاطر الولادة الطبيعية والقيصرية:
المشاكل موجودة فى الولادة القيصرية والطبيعية، فمثلا يوجد التصاق غير عادى للمشيمة مع تكرار الولادات القيصرية ، اصابات للمولود فى القيصريات ، تهتكات للمهبل او الرحم فى الولادات الطبيعية والقيصرية.

الولادة القيصرية (مقدمة)

منذ عشرات السنين كانت هناك طريقة واحدة للولادة هى الولادة الطبيعية. بالطبع كان ذلك يؤدى فى بعض الاحيان الى ولادات متعسرة ومشاكل كثيرة للام ،الجنين أو الاتنين وقد تؤدى الى مضاعفات ضخمة قد تصل الى الوفاة. ومع تقدم العلم ظهرت الولادة القيصرية كبديل، وكانت تسمى "فتح بطن". وكانت تعتبر عملية خطيرة ، ولكن مع التطور الطبى فى اكتشاف المضادات الحيوية وطرق التخدير والمهارة التى اكتسبها الاطباء فى طرق اجراء مثل هذه العمليات ، بدأت الخطورة تقل الى حد كبير. ووصلنا اليوم الى حد المقارنات فى الابحاث بين الانسب للولادة من وجهة نظر الاطباء والامهات. فالتطور فى المسكنات خلال وبعد الولادة جعل من الولادة القيصرية اختيار جيد للامهات بالطبع. وبدات نسبة الولادات القيصرية تزيد تدريجيا فوصلت فى مصر مثلا الى 55 % بينما النسبة فى الولايات المتحدة 32 % انجلترا 28-30 % وتوجد دول اخرى فى اوروبا فنلندا مثلا 16%.
فى كلامنا هنا لا نقارن بين الولادة الطبيعية والقيصرية ولكن نناقش الولادة القيصرية من كل جوانبها حتى نتاكد اننا نقوم بها لما نكون محتاجينها بس ، حتى لا نتفاجئ فى يوم ان الولادة الطبيعية بقت شىء نادر. وده اللى حنتكلم فيه فى الايام القادمة.

ربط عنق الرحم (الجزء الثاني)

ربط عنق الرحم من البطن: متى نلجأ اليه؟
مناسب للسيدات اللى اجروا عمليات ربط من المهبل ولم تنجح. ممكن اجراء العملية قبل الحمل ، او مبكرا فى الحمل. اجراء العملية قبل الحمل قد تكون اكثر نجاحا ولا تؤدى الى تاخر الحمل. من الممكن اجراء العملية بالمنظار اذا كان الطبيب لديه المهارة المناسبة ولها نفس فاعلية اجرائها جراحيا مع مضاعفات اقل. فى حالات الاجهاض المنسى او وفاة الجنين داخل الرحم تحتاج العلاج من طبيب ذو خبرة. التفريغ الكامل للرحم يكون بالتوسيع والكحت حتى 18 اسبوع او قص الربط من الخلف. الفشل فى ذلك قد يحتاج الى اجراء قيصرية.
ربط عنق الرحم الطارئ: متى نلجأ اليه؟
المفروض ان تؤخذ كل حالة على حدة. التوازن لابد ان يكون تاخير الولادة وتأخير احتمالية الولادة قبل 34 اسبوع . من الهام ايضا الا يكون الربط سيؤدى الى تاخير الولادة فقط ولن يؤدى الى فائدة للمولود فقد يتوفى بعد الولادة او يعيش باعاقة. اتساع عنق الرحم 4 سم او اكثراو بروزجيب المياه فى المهبل خارج عنق الرحم ينذر باحتمال كبير لفشل الربط.
ما هى موانع عملية ربط عنق الرحم:
-الدخول فى ولادة مبكرة بشكل متقدم.
- التهاب اغشية الحمل والمشيمة.
- نزيف مهبلى مستمر.
- انفجارجيب المياه قبل الولادة المبكرة.
- دلائل على تدهور حالة الجنين ، اوتشوهات لديه قد تؤدى الى وفاته واخيرا بالطبع لا تجرى العملية والجنين متوفى.
ما هى المعلومات التى يجب ان تعرفها الام قبل العملية:
يجب ان تعرف الام احتمالات وجود مضاعفات، حتى لو كانت ضئيلة، مثل جرح المثانة او عنق الرحم او احتمال انفجارجيب المياه او نزيف اثناء العملية. ربط عنق الرحم ممكن ان يصاحبه قطع او تمزق بعنق الرحم لو حدثت ولادة طبيعية قبل قطع الربط . قد يحتاج الربط المهبلى فى الجزء العلوى من عنق الرحم والذى تم رفع المثانة عند اجراءه الى تخدير لازالة الربط (لا يتم اجراء هذا النوع من الربط كثيرا الان). اما فى السيدات اللى بيعملوا الربط بشكل غير طارئ تقل المضاعفات كثيرا لكن يجب الحذر دائما من تمزق عنق الرحم وتلافى حدوث ولادة طبيعية قبل قطع الربط.
ما هى الفحوصات المطلوبة قبل ربط عنق الرحم :
-سونار فى ال3 شهور الاولى من الحمل ليوضح : (فى الربط بناء على تاريخ الحامل المرضى) وجود خلل وراثى، حيوية الجنين، عدد الاجنة، وعدم وجود تشوهات كبيرة قد تؤدى للوفاة.
- قبل الربط بناء على السونار او الربط الطارئ من المفضل اجراء سونار شامل للتاكد من عدم وجود تشوهات بالجنين.
- فى حالات الشك بالكشف فى وجود التهاب بالمشيمة واغشية الحمل من الممكن اجراء عد لكرات الدم البيضاء ومعاملات الالتهاب للام ولكن على الا يؤخر ذلك من القرارلاجراء للربط الطارئ.
كل حالة من حالات الولادة المبكرة والاجهاض لابد ان تدرس على حدة . فربط عنق الرحم ليس الحل السحرى ولكن استخدامه فى موضعه سيحل كثير من المشاكل للامهات والاجنة الذين يولدون فى ظروف وعمر يتيح لهم فرص افضل كحديثى الولادة .