Dott. Andrea Scala - Chirurgo del Piede - FootSurgery.it

Tanti anni si diceva che la artrodesi di caviglia in fondo dava gli stessi risultati della protesi di caviglia. Gli ortopedici dicevano che la artrodesi toglieva il dolore della caviglia in modo permanente e i disturbi della deambulazione erano impercettibili. Dopo alcuni anni i pazienti operati di artrodesi della caviglia maledicono quel momento. Il dolore non sparisce del tutto. Dopo aver bloccato la caviglia le articolazioni del piede al di sotto della caviglia sono stressate e sovraccaricate. Il sovraccarico funzionale porta alla artrosi e al dolore del piede a livello del calcagno, ad ogni appoggio del piede. Allora che succede? Il dolore delle piccole articolazioni del piede è molto più difficile da curare. Il piede rimane bloccato sempre di più e addirittura il ginocchio non si muove normalmente.
Molto meglio la protesi di caviglia!

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HAGLUND IN ARTROSCOPIA ELIMINAZIONE DELLA ESOSTOSI DEL CALCAGNO, DELLA TENDINITE R. ACHILLE E DELLA BORSITE

La sindrome di Haglund si chiama in questo modo perché è costituita da una serie di sintomi causati dal conflitto doloroso con la parte posteriore della scarpa con il calcagno accompagnato da infiammazione della borsa sottocutanea e infiammazione del tendine di Achille.
La sindrome di Haglund si riferisce specificamente a una protuberanza ossea (calcagno di Haglund) della parte posterosuperiore del calcagno. Alcuni radiologi lo definiscono “sperone” o “spina” calcaneale.
È anche comunemente nota come "esostosi retrocalcaneare", termine coniato per la prima volta dal medico svedese Patrick Haglund nel 1928.
È difficile distinguere tra la sindrome di Haglund e altre cause di dolore al tallone. La radiologia è di grande valore nella diagnosi della sindrome di Haglund. La sindrome di Haglund è caratterizzata radiograficamente da una protuberanza ossea con corticale intatta, borsite retrocalcaneare, borsite retro-achillea, tendinite achillea (degenerazione o rottura) ed edema dei tessuti molli adiacenti. Una radiografia semplice in posizione eretta laterale è utile per valutare la protuberanza ossea posterosuperiore del calcagno. Tuttavia, una radiografia semplice non mostra cambiamenti nei tessuti molli adiacenti. La risonanza magnetica consente un contrasto superiore dei tessuti molli e immagini multiplanari, è non invasiva e può visualizzare chiaramente la forma e il segnale del calcagno, del tendine di Achille e delle strutture circostanti e può essere utile per la diagnosi e la pianificazione chirurgica.
La risonanza magnetica può determinare il sito, l'estensione e la gravità del dolore al tallone e aiutare a identificare l'eziologia grazie al suo contrasto superiore dei tessuti molli e all'imaging multiplanare, che è di grande importanza nel guidare la diagnosi clinica e il trattamento.
La sindrome di Haglund si riferisce a una serie di caratteristici sintomi: tendinosi di Achille, borsite retrocalcaneare, borsite retro-achillea e la esostosi calcaneale.
È una causa comune di dolore al tallone e spesso si verifica bilateralmente. La forma del calcagno di Haglund è congenita e individuale, il piede è generalmente cavo e atteggiato in inversione. Si riscontra la retrazione del tendine d’Achille.
La sindrome di Haglund è clinicamente caratterizzata da un gonfiore prominente con dolore cronico e segni di infiammazione, tra cui rossore, dolorabilità e calore al calcagno posterosuperiore.
La sola borsite non è diagnostica della sindrome di Haglund, poiché può imitare altri dolori al tallone causati da altre malattie come malattie reumatiche sistemiche, tra cui l'artrite reumatoide e la sindrome di Reiter.
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La tecnologia sempre più moderna e più avanzata consente di elaborare modelli di protesi molto sofisticati e personalizzati. I pazienti sono al corrente di queste possibilità tecnologiche e sono protagonisti della propria guarigione e del proprio benessere. I pazienti prendono iniziative personali nel proprio interesse per cercare di stare meglio. Questo paziente in particolare, che è ingegnere ha elaborato con una ditta specifica il modello 3D della sua propria caviglia fratturata. Purtroppo questo progresso non viene sempre accompagnato dall’attenzione del sistema pubblico, che ha molti problemi gestionali e di bilancio.
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PROTESI DELLA CAVIGLIA È MEGLIO DELLA ARTRODESI

Nel 1998 il dottor Andrea Scala è stato il primo ortopedico a impiantare la protesi di caviglia nella città di Roma, capitale d’Italia.
All’inizio della esperienza dei primi impianti di protesi di caviglia i chirurghi si basavano sull’età dei pazienti. La considerazione sui pro e contro dei due metodi di trattamento chirurgico dell'artrosi della caviglia in fase grave era strettamente correlata all'età e all'attività fisica del paziente. Gli studi scientifici avevano dimostrato che nei pazienti anziani la protesi totale della caviglia è più vantaggiosa della artrodesi della caviglia. All’inizio si operavano prevalentemente le persone anziane con la giustificazione che le persone anziane non sono fisicamente attive come le persone più giovani. Pertanto, il rischio di usura della protesi è significativamente inferiore. I pazienti più giovani consumano le protesi molto più velocemente e potrebbero aver bisogno di un intervento di revisione in cui la vecchia protesi viene sostituita con una nuova. Ma il design delle nuove protesi di caviglia e i nuovi materiale con cui le protesi sono fabbricate consentono una durata maggiore e una bio-compatibilità maggiore.
Dopo la protesi della caviglia la riabilitazione postoperatoria è più facile e il periodo di recupero è più breve rispetto alla artrodesi della caviglia. Un altro vantaggio della protesi della caviglia che è importante per entrambe le fasce di età dei pazienti è che la protesi della caviglia ripristina meglio la biomeccanica della caviglia. Ciò significa che la deambulazione rimarrà inalterata o cambierà solo leggermente dopo la protesi della caviglia. Tuttavia, la sostituzione della caviglia è associata a molte più complicazioni e non è disponibile nei casi in cui l'articolazione della caviglia è gravemente danneggiata.
La artrodesi della caviglia si deve eseguire molto raramente. La artrodesi della caviglia si deve eseguire solo in caso di paralisi, in caso di gravi infezioni nel passato, in caso in cui non ci sia abbastanza osso, in caso in cui la delicata e fragile cute che riveste la caviglia sia rovinata.
L’artrodesi della caviglia è un blocco articolare completamente permanente.
Dopo aver eseguito l’artrodesi della caviglia c'è una grande preoccupazione per l'effetto del blocco della caviglia sulle articolazioni vicine. Quando l'articolazione della caviglia è bloccata, le articolazioni del piede che si trovano sotto subiscono più stress e sviluppano l'artrosi. Inoltre, il periodo di riabilitazione dopo la artrodesi della caviglia potrebbe essere piuttosto impegnativo e ci vuole un po' di tempo per riprendersi completamente. L'articolazione è fusa e diventa rigida. Ciò significa che i movimenti su e giù o da un lato all'altro non sono più disponibili. Questi cambiamenti influenzano l'andatura del paziente non si recupera il ​​modo naturale di camminare.

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ALLUCE RIGIDO 2 MESI DOPO L'INTERVENTO

L’alluce rigido è una condizione clinica piuttosto fastidiosa per colpa del dolore locale dato dall’artrosi dell’alluce e dal blocco dell’alluce che non accompagna le altre dita durante il passo. Il dottor Andrea Scala non blocca l’articolazione dell’alluce come fanno molti dottori. E non mette delle sostanze nell’articolazione tra alluce e 1° metatarsale. Il movimento viene ripristinato con un intervento chirurgico molto delicato. I pazienti sono invitati a muovere l’alluce subito dopo l’intervento! Per fare sparire il gonfiore ci vuole un poco più di tempo. Qualche mese.

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LA CHIRURGIA DEL PIEDE NON È UNA CHIRURGIA “MINORE”

Nei reparti di Ortopedia degli ospedali e delle cliniche si eseguono migliaia di importanti interventi chirurgici dell’anca, del ginocchio e della colonna vertebrale. Gli interventi a livello del piede e della caviglia non sempre hanno la stessa importanza in ospedale. La chirurgia del piede viene spesso considerata una chirurgia minore. Forse perché ci si guadagna meno?
La chirurgia del piede è importante perché il caso vuole che l’essere umano cammina con i due piedi. Un altro elemento che confonde le idee dei professionisti e dei pazienti è la diffusione della tecnica percutanea per l’alluce valgo.
Per comprendere e indirizzare correttamente l'uso di questa tecnica il chirurgo deve conoscere ed essere limitato dagli aspetti negativi di questo intervento. Il problema è che questi interventi non sono semplici, poiché per ogni tecnica c'è una curva di apprendimento. La procedura tecnica può sembrare semplice, ma i chirurghi devono avere una profonda esperienza nella chirurgia a cielo aperto, devono conoscere perfettamente l'anatomia del piede e devono imparare manualmente un diverso modo di affrontare l'intervento chirurgico.
Nella percutanea il chirurgo non vede la parte anatomica da operare. Non esiste una visualizzazione diretta dell'anatomia e la fluoroscopia è la guida principale. C'è una sensibilità manuale che deve essere sviluppata.
La prima percutanea di prima generazione è stata descritta da Reverdin e modificata da Isham all'inizio degli anni novanta, in cui non era necessaria alcuna fissazione interna.
La stabilizzazione delle osteotomie veniva precariamente mantenuta mediante bendaggi postoperatori con cerotto messo dal paziente. Molti casi operati con questa tecnica hanno avuto un esito disastroso perché l’osso tagliato si spostava e l’alluce tornava valgo peggio di prima. l’operazione.
Ad oggi queste tecniche sono ancora in fase di sviluppo e molti autori hanno pubblicato alcune piccole modifiche. Il brutto è che la letteratura è ancora scarsa riguardo a queste tecniche e noi, chirurghi, siamo spesso influenzati da opinioni personali o documenti di prova di basso livello. La tentazione di utilizzare queste tecniche senza la sufficiente preparazione è alta. Il rischio è quello di allargare i confini delle indicazioni anche nella correzione “cosmetica” delle deformità. Ma bisogna sempre tenere presente che se eseguita in modo errato la percutanea può portare a danni maggiori rispetto alla chirurgia con incisione minimale. Ma sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio il potere di questi trattamenti, elidendo le opinioni personali ed evitando un duello “HighNoon” tra sostenitori e odiatori.
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PIEDE EQUINO PARALITICO DOPO LESIONE DEL NERVO SCIATICO

La estensione del piede verso l’alto è una fase molto importante della deambulazione.
Il sollevamento della parte anteriore del piede verso l’alto viene definito estensione della caviglia (più impropriamente dorsiflessione).
Quando un infortunio influisce sulla capacità di eseguire questo movimento, può essere diagnosticato il piede cadente equino paralitico. Il piede cadente è generalmente il sintomo di un disturbo neurologico quale una lesione cerebrale traumatica, la compressione di una radice nervosa a livello vertebrale, la lesione di un nervo periferico o una condizione di malattia muscolare.
Per poter eseguire qualsiasi movimento volontario, il cervello deve inviare un segnale ai muscoli attraverso i nervi periferici. Questa trasmissione può essere interrotta in qualsiasi momento prima di raggiungere i muscoli, con conseguente compromissione del movimento. A seguito di una lesione neurologica, la caduta del piede avviene perché si verifica un'interruzione della comunicazione tra il sistema nervoso e i muscoli che sollevano il piede.
L'interruzione della comunicazione tra il cervello e i muscoli della gamba che si verifica durante la caduta del piede è spesso causata da una lesione ai nervi periferici della gamba, come avviene per la lesione del nervo sciatico. La caduta del piede può essere causata anche da una lesione all’area del cervello associata al movimento della caviglia, come quella che può verificarsi durante un trauma cranico che colpisce la corteccia motoria pre frontale, oppure da una emorragia cerebrale, oppure a seguito di una ischemia cerebrale.
1) Quando una emorragia oppure una ischemia colpiscono il cervello si rimane senza i segnali nervosi appropriati provenienti dal cervello. La conseguenza è che i muscoli che sollevano la punta del piede non comandano la contrazione, con conseguente caduta del piede.
2) Quando i segnali nervosi appropriati provenienti dal cervello vengono interrotti a livello del midollo vertebrale, i muscoli del sollevamento del piede non comandano la contrazione, con conseguente caduta del piede.
3) Quando i segnali nervosi appropriati provenienti dal cervello vengono interrotti a livello dei nervi periferici, come nella lesione del nervo sciatico, i muscoli del sollevamento del piede non comandano la contrazione, con conseguente caduta del piede.
Dopo la malattia cerebrale o neurologica si procede con un programma di esercizi di riabilitazione. Pertanto, per trattare il piede cadente dopo un trauma cranico, è indispensabile la pratica costante degli esercizi per il recupero della deambulazione.
Nella maggioranza dei casi il piede cadente è il risultato diretto di un’interruzione dei segnali del cervello inviati ai muscoli interessati. In altri casi può anche essere causato da debolezza muscolare, quale la distrofia muscolare o la miopatia. Poiché la causa del piede cadente può variare, è importante consultare il proprio medico e ottenere una diagnosi accurata.
La fisioterapia ha una durata di alcuni mesi. Al termine della fisioterapia si deve programmare l’intervento chirurgico correttivo.
I segni di caduta del piede dopo un trauma cranico possono includere:
Dita arricciate verso il suolo
Calli persistenti alla base del piede
Gravi disturbi della deambulazione
Inciampi e/o cadute frequenti
È anche comune che le persone con piede cadente avvertano intorpidimento o formicolio nella parte superiore del piede. È importante consultare lo specialista ortopedico che sarà in grado di risolvere il piede cadente ed eliminare i disturbi dovuti alla paralisi.

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Cos'è la sostituzione totale della caviglia?
Una sostituzione totale della caviglia è un'articolazione artificiale che riveste la tibia e l’astragalo, entrambi i lati dell'articolazione della caviglia per alleviare il dolore causato dall'artrosi e mantenere l'ampiezza di movimento della caviglia. L'articolazione della caviglia collega la gamba al piede ed è costituita da una superficie ricoperta di cartilagine all'estremità dell'osso della tibia (o tibia) che si unisce con una superficie ricoperta di cartilagine sull'osso dell'astragalo (o della caviglia). Una caviglia totale sostituirà la cartilagine su queste due superfici con una superficie “portante” di metallo su polietilene saldamente attaccata all’osso. Il movimento tra queste due superfici articolari è ciò che consente il movimento di flesso – estensione del piede. Lo scopo dell’intervento di sostituzione dell'articolazione della caviglia, è il ripristino della articolazione della caviglia stessa e il miglioramento del ​​dolore da artrosi proveniente dalle articolazioni del piede.

Quanto tempo dura la protesi totale della caviglia?
Studi recenti hanno dimostrato che circa il 90% delle protesi totali di caviglia sono ancora intatte dopo 5 anni dall’intervento. Questo numero scende a circa l’80% a 8 anni dall’intervento. La longevità della protesi di caviglia sembra essere migliore in quei pazienti che presentano meno deformità della caviglia prima dell'intervento. Non sono ancora disponibili informazioni attendibili sui risultati a lungo termine delle protesi totali di caviglia. Anche se i risultati a 5 e 8 anni sono incoraggianti, non sappiamo davvero quali saranno i risultati a 15 o 20 anni dall’intervento. La stima migliore è che la maggior parte dei pazienti avrà probabilmente bisogno di un qualche tipo di procedura di revisione 10-15 anni dopo l’intervento chirurgico originale.

Chi sono i migliori candidati per sottoporsi alla protesi della caviglia? Chi non è un buon candidato?
Il miglior candidato per una sostituzione della caviglia è una persona sana con artrosi della caviglia che presenta una deformità o un disallineamento minimo o assente della caviglia. In generale, una protesi di caviglia funzionerà meglio nei pazienti meno attivi e non sovrappeso. Le sostituzioni della caviglia possono usurarsi nel tempo e potrebbero richiedere un intervento chirurgico di revisione o la conversione in una artrodesi della caviglia. Alcuni problemi medici come il diabete, la cattiva circolazione, le piaghe della pelle o le malattie cardiache e polmonari possono aumentare il rischio di infezioni, problemi alla ferita o altre complicazioni dopo la sostituzione della caviglia. Inoltre, una caviglia disallineata o storta e anche alcuni farmaci possono aumentare le probabilità di complicazioni.

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi della protesi della caviglia rispetto alla artrodesi della caviglia?
La artrodesi della caviglia è un intervento del 1800. L’artrodesi della caviglia comporta il blocco del movimento dell’articolazione della caviglia, ma ostacola anche il movimento del ginocchio. La maggior parte delle persone operate con artrodesi cammina zoppicando in modo significativo. Questa perdita di movimento alla caviglia può potenzialmente causare artrosi in altre articolazioni del piede nel corso degli anni. Il vantaggio principale della protesi della caviglia è la speranza che il mantenimento di un certo movimento dell’articolazione della caviglia fornisca una funzione più normale e protegga le altre articolazioni attorno alla caviglia dall’artrosi.

Perché le protesi della caviglia vengono eseguite meno spesso rispetto ad altri tipi di procedure per l'artrosi?
I precedenti modelli di protesi della caviglia venivano progettati con errori e si basavano su teorie sbagliate. I primi modelli di protesi della caviglia per questo motivo risultavano troppo demolitive e si usuravano in tempi relativamente brevi.
I modelli di protesi della caviglia più recenti sono fabbricati con leghe metalliche più bio-compatibili e anche l’inserto di plastica che separa la tibia dall’astragalo è di qualità migliore.

Sono attualmente disponibili nuovi modelli di impianti e i loro risultati sono incoraggianti.
Inoltre, rispetto al numero di chirurghi ortopedici che eseguono interventi chirurgici totali dell'anca e del ginocchio, esiste un numero inferiore di chirurghi ortopedici qualificati con la formazione e l'esperienza per eseguire la protesi della caviglia.

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Dopo l’intervento per l’alluce rigido il paziente è in grado di muovere meglio l’alluce. Il miglioramento del movimento articolare facilita la deambulazione. Il dolore dovuto alla mancanza della cartilagine e all’artrosi viene alleviato dai farmaci antiinfiammatori e antidolorifici.
Quali sono i sintomi dell’alluce rigido?
I sintomi più comuni dell’alluce rigido includono:
- Dolore dell’articolazione dell’alluce. Di solito il dolore è localizzato in sede dorsale.
Questa è la più grande differenza con l’ALLUCE VALGO in cui il dolore è nella parte interna del piede.
- Esostosi protuberanza che assomiglia a un'ALLUCE VALGO. Ma la cipolla dell’alluce valgo è nella parte interna del piede.
- Rigidità dell'alluce con perdita di libertà di movimento dell'alluce.
- Gonfiore attorno all'articolazione dell'alluce.
I sintomi dell’ALLUCE RIGIDO possono peggiorare quando i piedi sono molto affaticati dal lavoro oppure dallo sport. Quando il clima è freddo e umido. Quando si indossano scarpe troppo strette o che non si adattano correttamente ai piedi.
- Quali sono le cause dell'alluce rigido?
La maggior parte dei casi di alluce rigido si sviluppano naturalmente nel tempo senza una causa evidente. Con l'avanzare dell'età, la normale usura delle articolazioni può sommarsi fino a danneggiare la cartilagine che le ammortizza. Questa usura è solitamente ciò che causa l’alluce rigido (e altre forme di osteoartrite).
L'alluce rigido probabilmente si sviluppa perché l'articolazione dell'alluce subisce molto stress quando si cammina, quando si corre, nel corso dell’attività sportiva. Ogni passo esercita una forza pari al doppio del peso corporeo sull'articolazione MTP.
- Altre cause di alluce rigido includono:
Utilizzo eccessivo dell'articolazione MTP (come durante uno sport, un hobby o un lavoro).
Traumi diretti oppure distorsioni o sublussazioni a carico dell’alluce.
Alluce egizio cioè avere l’alluce più lungo delle dita laterali.
- Fattori di rischio dell’alluce rigido
Chiunque può sviluppare l’alluce rigido, ma è più comune in alcuni gruppi di persone, tra cui:
Persone di età superiore ai 50 anni con fenomeni artrosici.
Atleti.
Persone che stanno in piedi tutto il giorno al lavoro.
- Alcune condizioni cliniche possono aumentare le probabilità di sviluppare l'alluce rigido, tra cui:
Artrite reumatoide.
Gotta.
Disturbi autoimmuni che causano infiammazione.
Osteocondrite dissecante.
- Come viene diagnosticato l'alluce rigido?
La limitazione delle escursioni articolari dell’alluce consente agevolmente la diagnosi di ALLUCE RIGIDO. L’esame radiologico accerta la presenza di diminuzione dello spazio articolare e la presenza di artrosi. Viene riscontrata anche la sporgenza ossea dorsale del 1° metatarsale.
- Stadi dell'alluce rigido. La gravità del dolore, la diminuzione del movimento articolare e le modifiche che si osservano nella radiografia aiutano a distinguere i diversi stadi clinici dell’ALLUCE RIGIDO.
- Qual è il miglior trattamento per l'alluce rigido?
Il trattamento di cui il paziente ha bisogno dipende dalla gravità dei sintomi e da cosa ha causato l'ALLUCE RIGIDO.
Cambiamenti nelle calzature: indossare scarpe che abbiano molto spazio per le dita dei piedi può alleviare la pressione sull'articolazione MTP. Le scarpe con suola rigida alleviano il dolore. Evitare di indossare tacchi alti o scarpe che stringono le dita dei piedi.
Si consiglia la limitazione del movimento delle dita dei piedi. Si possono usare protezioni in silicone che si possono inserire nella scarpa per sostenere l'alluce e limitarne il movimento. Potrebbe essere necessario evitare attività che stressano l'articolazione delle dita dei piedi, come correre o fare sport.
La terapia medica si basa sugli Antidolorifici.
I corticosteroidi sono farmaci da prescrizione che riducono l’infiammazione. L’uso delle iniezioni di cortisone direttamente nell'articolazione dell'alluce è stato abbandonato perché è risultato inutile. Addirittura è pericoloso nei casi in cui si procede all’intervento chirurgico. La cute risulta più fragile e la incisione guarisce con difficoltà.
Nei casi in cui la terapia medica e la fisioterapia non migliorano il quadro clinico occorre ricorrere all’intervento chirurgico.

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